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靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）,是普通外科患者較為常見的并發(fā)癥和重要病死原因之一,給全球醫(yī)療帶來巨大負擔。對普通外科患者進行有效的VTE預(yù)防，已成為國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點。近年來,護理人員對VTE防控的重視程度顯著提高,并在VTE防治管理的各環(huán)節(jié)發(fā)揮著重要作用。風險評估作為VTE防治管理的首道防線，在臨床實踐中占據(jù)舉足輕重的地位。只有基于準確的風險評估結(jié)果,對普通外科患者采取有效的VTE預(yù)防方案，才能最大限度降低VTE的發(fā)生率。在臨床實踐過程中護理人員在VTE風險因素識別、VTE風險評估時機VTE風險評估量表的正確使用等方面仍存在認知不足的問題，導(dǎo)致普通外科患者VTE危險因素識別和風險分層不準確，出現(xiàn)消極預(yù)防或過度預(yù)防等現(xiàn)象,影響患者的圍手術(shù)期康復(fù)。因此,護理人員對普通外科患者VTE危險因素的早期識別及準確的風險評估,對患者VTE防控工作具有重要意義。中華護理學會外科護理專業(yè)委員會和中華醫(yī)學會外科學分會護理學組根據(jù)國內(nèi)外最新文獻和多年的臨床經(jīng)驗組織相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療和護理專家，在充分討論和溝通的基礎(chǔ)上制定了《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估與預(yù)防護理專家共識》(以下簡稱《共識》)。《共識》的內(nèi)容如下。

1 危險因素

任何可引起靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的臨床情況均是普通外科患者VTE形成的風險因素,主要分為患者特異性因素和手術(shù)操作因素。

1.1 患者特異性因素(2a.A級推薦)

①高齡:針對腹部外科手術(shù)的患者,當年齡>50歲DVT形成風險明顯增加,且年齡越大風險越高。

②肥胖:PE發(fā)生率與BMI呈線性相關(guān),當BMI>35時PE發(fā)生率增加近6倍。

③惡性腫瘤:惡性腫瘤患者VTE發(fā)生率明顯高于人群平均水平,且與腫瘤類型有關(guān)。與其他腫瘤患者相比,腹部腫瘤患者術(shù)后VTE發(fā)生風險相對更高，轉(zhuǎn)移癌及胃腸道腫瘤患者的VTE發(fā)生率較高，而胰腺癌患者為VTE發(fā)生率最高的腫瘤患者。

④感染:膿毒癥及炎癥會對VTE形成造成影響。此外,當患者伴有既往VTE病史,VTE家族史,糖尿病,高血脂,紅細胞增多癥,臥床制動,靜脈置管,輔助放化療等因素時,發(fā)生VTE的風險增加。

1.2 手術(shù)操作相關(guān)因素(2a.A級推薦)

①手術(shù)時間:外科大手術(shù)(>60 min)是影響VTE發(fā)生的危險因素之一。計算手術(shù)時間時,應(yīng)計算從麻醉開始至麻醉結(jié)束所需的時間。對于普通外科手術(shù)而言,手術(shù)時間越長,患者VTE的發(fā)生風險越高。

②手術(shù)類型或部位:在腹部手術(shù)患者中,脾切除手術(shù)、肝切除術(shù)和胰腺手術(shù)的術(shù)后VTE風險高,闌尾/膽囊切除術(shù)VTE風險相對較低。另外,與上腹部手術(shù)相比,下腹部及盆腔手術(shù)更容易發(fā)生VTE。

③手術(shù)方式:開腹手術(shù)患者較腹腔鏡手術(shù)患者具有更高的VTE風險。

④麻醉方式:全身麻醉比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉的VTE發(fā)生風險高。

2 風險評估

2.1 評估時機(5b,A級推薦)

普通外科患者住院期間發(fā)生VTE的風險會隨著治療方案改變和/或疾病進展而動態(tài)變化,建議護士在患者人院時、術(shù)前、手術(shù)當天、轉(zhuǎn)科、出院以及病情發(fā)生嚴重變化時進行評估。普通外科患者術(shù)前狀況相對穩(wěn)定,未受手術(shù)操作相關(guān)因素的影響,風險相對較低:術(shù)后當天,受手術(shù)時長,術(shù)中麻醉等因素影響,患者發(fā)生VTE的風險較高。隨著術(shù)后康復(fù)運動的逐步開展,患者自主活動能力提高,手術(shù)操作相關(guān)因素影響減弱,VTE發(fā)生風險較前下降。此外,隨著病情的轉(zhuǎn)歸,患者的VTE風險因素也將隨之改變,如輸血、中心靜脈導(dǎo)管置人等均能增加患者的VTE風險因此,建議當患者病情發(fā)生嚴重變化時,應(yīng)重新進行VTE風險評估，以達到動態(tài)調(diào)整患者VTE預(yù)防措施的目的。

2.2 評估內(nèi)容(1a,A級推薦)

建議對所有普通外科患者進行VTE風險評估，基于臨床經(jīng)驗和大量的循證醫(yī)學證據(jù)，推薦使用Caprini風險評估模型，對普通外科患者進行VTE風險評估。Caprini風險評估模型涵蓋了住院患者常見的各類VTE風險因素，該模型在世界范圍內(nèi)廣泛運用并在中國人群中得到了驗證。2016年發(fā)表的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》中,明確推薦使用Caprini風險評估模型評估普通外科圍手術(shù)期患者的VTE發(fā)生風險。建議護理人員通過查閱病歷問診、查體,實驗室檢查等方法,獲取全面且準確的患者疾病信息，并在正確理解Caprimi風險評估模型各條目含義(表1)的基礎(chǔ)上,對患者進行VTE風險評估,以提高風險評估結(jié)果的準確性和有效性。此外國際標準化比值,D-二聚體等凝血指標可以動態(tài)體現(xiàn)患者的凝血功能情況,當患者病情平穩(wěn),而D-二聚體進行性升高時,應(yīng)當警惕VTE的發(fā)生。建議護理人員在對普通外科患者進行VTE風險評估時，持續(xù)關(guān)注患者的國際標準化比值,D-二聚體等實驗室指標變化,以達到VTE預(yù)警監(jiān)測的目的。

2.3評估風險分析(2a,A級推薦)

Caprini風險評估模型的VTE風險因素評分分值為1分、2分、3分、5分項,各項得分相加后，總分0分為極低危,1~2分為低危,3~4分為中危，5-8分為高危，>8分為極高危?？筛鶕?jù)患者VTE危險分層提供相應(yīng)的風險預(yù)防(應(yīng)對)措施。同時,建議有條件的醫(yī)院可以構(gòu)建并使用VTE電子評估系統(tǒng),將Caprimi風險評估模型電子化,進行連續(xù)、動態(tài),精準的管理,形成普通外科患者VTE風險得分趨勢圖,動態(tài)解決VTE風險評估問題。

3 風險應(yīng)對

對接受普通外科手術(shù)的患者需常規(guī)進行VTE預(yù)防。建議護理人員將患者的VTE風險評估結(jié)果告知醫(yī)生,與醫(yī)生共同制訂適宜的VTE預(yù)防方案,并實時監(jiān)控患者VTE預(yù)防效果,有利于動態(tài)調(diào)整預(yù)防措施。

3.1 對于極低危風險的患者,宜采用基本預(yù)防措施(1a,A級推薦)

基本預(yù)防措施主要包括選擇合適的靜脈穿刺部位、維持出人量平衡,早期下床活動、踝泵運動、被動運動等。普通外科患者術(shù)后應(yīng)適度補液,避免因攝人不足導(dǎo)致血液黏稠度增加。建議開展VTE預(yù)防知識宣教,指導(dǎo)患者依據(jù)自身能力制訂適量、適度的早期鍛煉方案。甲狀腺手術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后患者,建議在病情允許情況下,鼓勵患者在術(shù)后第2天或更早進行下床活動。針對臥床患者或腹腔手術(shù)術(shù)后直腿抬高困難的患者，鼓勵護理人員及其照顧者協(xié)助患者進行下肢被動運動，并鼓勵患者進行踝系活動,股四頭肌功能鍛煉,以維持下肢肌肉系功能。

3.2 對于低風險及有出血風險的患者,在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上增加物理預(yù)防措施(1a,A級推薦)

物理預(yù)防措施主要包括梯度壓力襪,間歇性充氣加壓泵和足底靜脈泵,均是利用壓力促使下肢靜脈血流加速,減少血流淤滯,以降低下肢DVT形成的風險對于凝血功能異常,有高危出血風險,不能使用藥物預(yù)防的患者,建議增加基本預(yù)防及物理預(yù)防措施的實施頻率。肝臟,胰腺等腹部大手術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面及吻合口出血風險的患者,建議優(yōu)先應(yīng)用物理預(yù)防措施。所有患者在使用物理預(yù)防措施前，應(yīng)排除已經(jīng)發(fā)生VTE及物理預(yù)防禁忌證，如充血性心力衰竭導(dǎo)致的嚴重肺水腫或下肢水腫,下肢皮膚存在開放性或引流傷口,嚴重下肢動脈疾病,嚴重周圍神經(jīng)病變或感覺異常,下肢皮膚或軟組織病變,下肢蜂窩織炎,下肢血栓性靜脈炎,對物理預(yù)防材質(zhì)過敏等。建議低風險及有出血風險的普通外科患者在術(shù)前1d或手術(shù)當天采用壓力】級[15-21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的梯度壓力襪或間歇性充氣加壓泵及足底靜脈系用于VTE的預(yù)防。應(yīng)用間歇充氣加壓系時,建議每天使用時間至少18 h。

3.3 對于中危及以上風險的患者,建議在基本預(yù)防、物理預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)患者狀況應(yīng)用藥物預(yù)防(1a.A級推薦)

建議在應(yīng)用針劑抗凝藥物時,選擇適宜的注射部位，并規(guī)律更換注射部位。開腹手術(shù)的患者避開腹部傷口,可在上臂或大腿外側(cè)進行皮下注射?？诜鼓幮柚笇?dǎo)患者規(guī)范服用,避免隨意停藥。同時，護理人員應(yīng)對患者進行出血風險評估,密切觀察患者皮膚,黏膜等出血癥狀,有無消化道應(yīng)激性遺瘍發(fā)生。對接受藥物抗凝的患者,需重點關(guān)注血管穿刺、置管和拔管與抗凝藥物的用藥時間間隔。護士開展藥物抗凝策略時,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者凝血指標的變化保障患者安全。

4 培訓與質(zhì)量控制

4.1 規(guī)范化培訓有助于提升普通外科患者靜脈血栓栓塞癥的規(guī)范化管理(2c,A級推薦)

普通外科患者的VTE風險評估涉及諸多環(huán)節(jié)與內(nèi)容。研究指出,不同地區(qū)醫(yī)院護理人員在風險評估過程中,對風險評估的時機,評估量表條目的理解、如何使用風險評估量表等均存在差異，而風險評估的不規(guī)范往往帶來預(yù)防措施落實不準確、不及時等問題，影響普通外科患者VTE防治工作的開展。規(guī)范、準確的VTE風險評估是推動VTE預(yù)防護理措施落實的重要保障。建議對護理人員進行VTE風險評估規(guī)范化培訓,通過專業(yè),系統(tǒng),全面的培訓教育,規(guī)范護理人員行為,提高護理人員VTE風險評估認知水平,以達到為患者提供同質(zhì),精準,有效的高質(zhì)最VTE風險管理的目的。

4.2 實時質(zhì)量監(jiān)控有利于普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估的落實(2c,A級推薦)

普通外科患者的VTE風險評估包括VTE網(wǎng)險識別,風險分析與評價以及風險應(yīng)對等方面,強調(diào)綜合分析,全面評估,動態(tài)調(diào)整,持續(xù)改進,在VTE風險評估實施過程中,質(zhì)量控制的理念始終貫穿其中。建議質(zhì)量控制部門(小組)定期對VTE風險評估工作進行相應(yīng)的過程評價及效果考核，通過信息化質(zhì)控平臺對各項質(zhì)量控制關(guān)鍵指標進行實時數(shù)據(jù)分析、評價考核,及時反饋,動態(tài)完善,持續(xù)改進,進而實現(xiàn)全程化、精細化的VTE風險評估管理。通過對VTE風險評估進行全流 程質(zhì)量控制,可以及時發(fā)現(xiàn)問題,解決間題。對于普遍存在的問題,進行問題剖析和全員培訓指導(dǎo),從整體上提高VTE風險管理的水平。

風險評估是預(yù)防普通外科患者VTE管理的首要環(huán)節(jié)。建議護理人員在臨床實踐中從危險因素,風險評估、風險應(yīng)對,培訓與質(zhì)量控制4個方面出發(fā),熟練運用Caprini風險評估模型等多種方式針對普通外科患者開展全面,有效的風險評估。VTE的預(yù)防管理涉及醫(yī)生,護士,藥師,檢驗技師等多個專業(yè),需要多學科協(xié)作發(fā)展，借助信息系統(tǒng)，以提高普通外科患者VTE防治水平,最終達到降低VTE發(fā)生率,減輕臨床疾病負擔的目的。護理人員應(yīng)充分認識到VTE風險評估給患者帶來的益處，全面掌握VTE風險評估及預(yù)防的相關(guān)知識與技能,不斷優(yōu)化VTE管理方案,為普通外科患者圍手術(shù)期VTE的預(yù)防及管理探索出更為科學的方法。 

出處：《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估與預(yù)防護理專家共識》，中華護理學會外科護理專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會外科學分會護理學組，中華護理雜志，2022，57（4）444-448

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