26 2024-03

成人創(chuàng)傷后VTE預(yù)防指南

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成人創(chuàng)傷后VTE預(yù)防指南

引言

創(chuàng)傷是對(duì)公共健康的重大威脅，也是全球第四大死因，占全球死亡人數(shù)的 9%，占沙特阿拉伯潛在壽命損失年數(shù)的22.6%。創(chuàng)傷后早期可預(yù)防的死亡主要?dú)w因于未控制的出血和低凝狀態(tài)，這種情況在24小時(shí)內(nèi)基本消失，此后高凝狀態(tài)變得普遍。因此，藥物VTE預(yù)防是初始復(fù)蘇階段后的重要預(yù)防策略。在創(chuàng)傷引起的凝血病期間推遲VTE預(yù)防與VTE發(fā)生率增加有關(guān)。因此，一旦低凝狀態(tài)得到解決并且沒有持續(xù)出血的跡象，就需要開始藥物VTE預(yù)防。東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)于2002年認(rèn)識(shí)到開始VTE預(yù)防的重要性，然而，理想的時(shí)機(jī)、藥物、劑量和監(jiān)測(cè)策略存在爭(zhēng)議。最近，美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì) (AAST) 重癥監(jiān)護(hù)委員會(huì)和西部創(chuàng)傷協(xié)會(huì) (WTA) 指南發(fā)布了更新的共識(shí)聲明。然而，當(dāng)前關(guān)于該主題的指南并未評(píng)估證據(jù)和陳述的質(zhì)量，而對(duì)其他因素的考慮有限，例如理想效果和不良效果的平衡、患者的價(jià)值觀、資源考慮、可行性、可接受性和公平性。最近發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)臨床醫(yī)生和外科醫(yī)生的調(diào)查，評(píng)估沙特阿拉伯各地創(chuàng)傷中心的TBI、SCI和非手術(shù)性實(shí)質(zhì)臟器損傷中VTE預(yù)防的實(shí)踐模式。結(jié)果顯示，VTE藥物預(yù)防的時(shí)間、類型和劑量以及其他預(yù)防策略的實(shí)踐模式存在差異。因此，SCCS組建了一個(gè)多學(xué)科專家小組，以制定值得信賴的成人創(chuàng)傷住院VTE預(yù)防臨床實(shí)踐指南。
目標(biāo)

提供基于證據(jù)的建議并確定未來研究重點(diǎn)的知識(shí)差距。

指南范圍和目標(biāo)人群

該指南為在住院環(huán)境中為因嚴(yán)重創(chuàng)傷住院的成年人提供救治的主要利益相關(guān)者提供了建議。目標(biāo)人群是臨床醫(yī)生（例如重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、外科醫(yī)生、血栓專家和介入放射科醫(yī)生）、專職醫(yī)療專業(yè)人員（例如臨床藥劑師、護(hù)士、物理治療師）和政策制定者。
一.非手術(shù)鈍性實(shí)質(zhì)臟器損傷后藥物VTE預(yù)防的時(shí)機(jī)
問題1：對(duì)于肝臟、脾臟或腎臟發(fā)生鈍性實(shí)質(zhì)臟器損傷且出血風(fēng)險(xiǎn)較低且非手術(shù)治療的成人，我們應(yīng)該使用早期藥物VTE預(yù)防（24-48 小時(shí)）還是延遲藥物VTE預(yù)防（ >? 48 小時(shí)）？
建議1：對(duì)于肝、脾或腎鈍性實(shí)質(zhì)臟器損傷且經(jīng)非手術(shù)治療且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的成人，我們建議盡早（即 24-48 小時(shí)內(nèi)）開始藥物VTE預(yù)防，而不是延遲開始藥物VTE預(yù)防（> 48 小時(shí)）（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。
評(píng)論:臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估所有考慮進(jìn)行VTE預(yù)防的創(chuàng)傷患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。該建議不適用于大出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（例如，重度實(shí)質(zhì)臟器損傷和大量腹腔積血）和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。
二.TBI后藥物預(yù)防VTE的時(shí)機(jī)

問題2：對(duì)于出血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較低的單純鈍性TBI成人，我們是否應(yīng)該推薦早期藥物VTE預(yù)防（創(chuàng)傷后24-72小時(shí)內(nèi)，穩(wěn)定的腦成像顯示無出血進(jìn)展）與延遲藥物VTE預(yù)防（ >72 H）？
建議2:對(duì)于出血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較低的單純鈍性 TBI 成人，其重復(fù)腦部成像顯示無出血進(jìn)展且神經(jīng)系統(tǒng)檢查穩(wěn)定，我們建議早期藥物VTE預(yù)防（創(chuàng)傷后 24-72 小時(shí)內(nèi)）而不是延遲藥物VTE預(yù)防( > 72 小時(shí)）（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

評(píng)論:該建議不適用于基線或重復(fù)腦成像顯示顱內(nèi)出血 (ICH) 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)升高的患者（參見 PICO 3），或神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果惡化需要升級(jí)救治或緊急神經(jīng)外科干預(yù)的患者（參見 PICO 3）。

問題3：對(duì)于出血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的單純鈍性 TBI 成人，我們是否應(yīng)該推薦早期藥物VTE預(yù)防（創(chuàng)傷后 72 小時(shí)內(nèi)，穩(wěn)定的腦成像顯示在藥物VTE預(yù)防開始之前沒有出血進(jìn)展）與延遲藥物預(yù)防VTE預(yù)防（>? 72 小時(shí)）？
建議3：對(duì)于出血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高但腦成像穩(wěn)定，顯示無出血進(jìn)展，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查穩(wěn)定的單純鈍性 TBI 成人，我們建議在損傷后 72 小時(shí)內(nèi)開始早期藥物VTE預(yù)防，優(yōu)于延遲藥物VTE預(yù)防（> 72 小時(shí)）。該決定通常是結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評(píng)估（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)和臨床藥劑師）做出的（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

評(píng)論:應(yīng)進(jìn)行早期藥物VTE預(yù)防，直至后續(xù)腦成像（例如腦部 CT）顯示無進(jìn)展。如果證實(shí)進(jìn)展，應(yīng)繼續(xù)機(jī)械VTE預(yù)防（如果沒有矛盾），并考慮預(yù)防性 IVCF 和/或 US 篩查。該建議不適用于已知凝血病的患者（INR > 1.5、部分凝血活酶時(shí)間 > 40 s、血小板計(jì)數(shù) < 100 × 109 /l）。

問題4：對(duì)于需要顱內(nèi)壓 (ICP) 監(jiān)測(cè)或腦室外引流 (EVD) 或開顱手術(shù)或顱骨切除術(shù)的 TBI 成人，我們是否應(yīng)該推薦早期藥物VTE預(yù)防（手術(shù)后 24 小時(shí)和后續(xù)穩(wěn)定腦成像）還是延遲藥物VTE預(yù)防（>? 24 小時(shí)）？

聲明4:沒有足夠的證據(jù)來建議對(duì)需要神經(jīng)外科干預(yù)（包括開顱手術(shù)、開顱手術(shù)、EVD 或 ICP 監(jiān)測(cè)）的單純鈍性 TBI 成人患者使用早期藥物VTE預(yù)防。我們同意最佳實(shí)踐包括停止早期藥物預(yù)防VTE，直到后續(xù)腦成像（例如腦部 CT）顯示無進(jìn)展。如果證實(shí)進(jìn)展，我們同意最佳實(shí)踐包括繼續(xù)機(jī)械性VTE預(yù)防（如果不矛盾）和考慮進(jìn)行預(yù)防性 IVCF 和/或超聲篩查 (BPS)。我們同意最佳實(shí)踐包括由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)和臨床藥劑師）（BPS）及時(shí)啟動(dòng)藥物預(yù)防VTE 的評(píng)估。
三.脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 藥物

問題5：對(duì)于患有單純脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI、出血風(fēng)險(xiǎn)低且接受非手術(shù)治療的成人，我們是否應(yīng)該建議早期藥物VTE預(yù)防（創(chuàng)傷后 24-48 小時(shí)內(nèi)）還是延遲藥物VTE預(yù)防（>? 48 小時(shí)）？
建議5：對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低且接受非手術(shù)治療的單純脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 成人，我們建議在創(chuàng)傷后 24-48 小時(shí)內(nèi)開始藥物VTE預(yù)防，而不是延遲藥物VTE預(yù)防（> 48 小時(shí)）（推薦弱，證據(jù)質(zhì)量極低）。
評(píng)論放射學(xué)脊柱圖像（CT 和/或 MRI）顯示的神經(jīng)功能缺損以及椎管內(nèi)血腫或硬膜外血腫的存在/或擴(kuò)大應(yīng)引起多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、骨科創(chuàng)傷、重癥監(jiān)護(hù)和臨床藥劑師）之間的討論）在開始藥物VTE預(yù)防之前與脊柱外科團(tuán)隊(duì)合作。所有 SCI 患者均應(yīng)開始機(jī)械VTE預(yù)防（如果沒有矛盾）（參見 PICO 9、10）。如果預(yù)計(jì)藥物VTE預(yù)防的開始會(huì)被延遲或中斷，則可以考慮超聲篩查和/或預(yù)防性 IVCF。

問題6：對(duì)于通過手術(shù)治療的脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 成人，我們是否應(yīng)該推薦早期藥物VTE預(yù)防（脊柱固定后 48 小時(shí)內(nèi)）還是延遲藥物VTE預(yù)防（>? 48 小時(shí)）？

建議6：對(duì)于患有單純脊柱創(chuàng)傷或骨折和/或 SCI 并進(jìn)行手術(shù)治療的成人，我們建議在脊柱固定后 48 小時(shí)內(nèi)開始早期藥物VTE預(yù)防，而不是延遲藥物VTE預(yù)防（> 48 小時(shí)）（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

評(píng)論：放射學(xué)脊柱圖像（CT 和/或 MRI）顯示的神經(jīng)功能缺損以及椎管內(nèi)血腫或硬膜外血腫的存在/或擴(kuò)大應(yīng)引起多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（創(chuàng)傷、神經(jīng)/神經(jīng)外科、骨科創(chuàng)傷、重癥監(jiān)護(hù)和臨床藥劑師）之間的討論）在開始藥物VTE預(yù)防之前與脊柱外科團(tuán)隊(duì)合作。所有 SCI 患者均應(yīng)開始機(jī)械VTE預(yù)防（如果沒有矛盾）（參見 PICO 9）。如果預(yù)計(jì)藥物VTE預(yù)防的開始會(huì)被延遲或中斷，則可以考慮超聲篩查和/或預(yù)防性 IVCF。

四.藥物預(yù)防VTE的類型

問題7：對(duì)于接受藥物預(yù)防VTE 的患有創(chuàng)傷的成人，我們是否應(yīng)該推薦 LMWH 而不是 UFH？

建議7：對(duì)于接受藥物預(yù)防VTE 的創(chuàng)傷成人，我們建議使用 LMWH（例如依諾肝素、達(dá)肝素）而不是 UFH（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。
評(píng)論UFH 是終末期腎病患者和肌酐清除率低（< 30 ml/min）的患者的首選。
五.VTE 藥物預(yù)防劑量

問題8：對(duì)于接受 LMWH（依諾肝素）處方的患有創(chuàng)傷的成人，是否應(yīng)該建議使用中高劑量與傳統(tǒng)劑量？
建議8：對(duì)于患有創(chuàng)傷和低出血風(fēng)險(xiǎn)的成人，如果使用 LMWH（依諾肝素）預(yù)防VTE，我們建議使用中高劑量 LMWH 或常規(guī)劑量 LMWH（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。
評(píng)論：最常用的治療方案是每12小時(shí)皮下注射依諾肝素 40 mg。該建議不適用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（年齡大于65歲、體重<50 kg、肌酐清除率低的患者以及出血風(fēng)險(xiǎn)高的TBI或SCI患者）。
六.機(jī)械性VTE預(yù)防

問題9：對(duì)于不適合藥物VTE預(yù)防的患有創(chuàng)傷的成人，我們是否應(yīng)該推薦采用 IPC 進(jìn)行機(jī)械VTE預(yù)防，而不是不進(jìn)行機(jī)械VTE預(yù)防？
建議9：對(duì)于不適合藥物VTE預(yù)防的創(chuàng)傷成人，我們建議在沒有下肢損傷禁忌癥的情況下，使用機(jī)械VTE預(yù)防和IPC。

基本原理：機(jī)械VTE預(yù)防是血栓預(yù)防的一種形式，通過加速下肢靜脈血液流速防止血液瘀滯。機(jī)械VTE預(yù)防包括梯度壓力襪、IPC 裝置/順序壓縮裝置和A-V足泵。與藥物VTE預(yù)防不同，VTE機(jī)械預(yù)防不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，許多被認(rèn)為具有VTE 中高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者將接受機(jī)械VTE預(yù)防，特別是在存在藥物禁忌癥的情況下。我們的建議與其他專業(yè)協(xié)會(huì)針對(duì)因活動(dòng)性出血而禁忌藥物VTE預(yù)防的重大創(chuàng)傷患者的建議一致。

問題10：對(duì)于接受藥物VTE預(yù)防的創(chuàng)傷成人，我們是否應(yīng)該建議添加機(jī)械VTE預(yù)防與單獨(dú)藥物VTE預(yù)防？
建議10：對(duì)于接受藥物VTE預(yù)防的創(chuàng)傷成人，我們建議使用輔助機(jī)械VTE預(yù)防或單獨(dú)使用藥物VTE預(yù)防。
基本原理：我們認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)很高，聯(lián)合預(yù)防可能優(yōu)于單獨(dú)的機(jī)械或藥物VTE預(yù)防。2020年WTA指南鼓勵(lì)將機(jī)械與藥物VTE預(yù)防相結(jié)合，用于中度至高VTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者。
七.常規(guī)雙重超聲篩查

問題11：對(duì)于不適合進(jìn)行藥物VTE預(yù)防的創(chuàng)傷成人，我們是否應(yīng)該推薦常規(guī)VTE 超聲篩查而不是不常規(guī)篩查？
建議11：對(duì)于VTE 風(fēng)險(xiǎn)較高且不適合藥物VTE預(yù)防的創(chuàng)傷成人，我們建議常規(guī)雙側(cè)下肢超聲檢查，以篩查無癥狀 DVT，而不是不進(jìn)行常規(guī)篩查（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

評(píng)論該建議不適用于行走的創(chuàng)傷患者、VTE 風(fēng)險(xiǎn)較低的患者以及有 DVT 體征或癥狀且需要診斷成像的患者。

問題12：對(duì)于不適合藥物VTE預(yù)防的患有創(chuàng)傷的成人，我們是否應(yīng)該建議使用預(yù)防性 IVCF，而不是不使用預(yù)防性 IVCF？

建議12：對(duì)于不適合藥物預(yù)防VTE 的患有創(chuàng)傷的成年人，我們建議不要常規(guī)放置預(yù)防性 IVCF（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。
評(píng)論對(duì)于預(yù)計(jì)停止藥物VTE預(yù)防 7 天以上的患者（例如，有持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者），臨床醫(yī)生可以考慮使用臨時(shí)可回收 IVCF。

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