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靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）是血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE 包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE）兩種類型，兩者相互關聯(lián)，是 VTE 在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE 是發(fā)生率較高的術后并發(fā)癥，也是患者圍手術期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要因素之一。研究表明，即使在進行 VTE 預防后，歐美骨科 DVT 的 發(fā) 生 率 為 2.22%~3.29%，PE 發(fā) 生 率 為0.87%~1.99%；中國骨科DVT發(fā)生率為1.8%~2.9%。中華醫(yī)學會骨科分會 、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians, ACCP）及美國骨科醫(yī)師協(xié)會（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）分別制定了骨科手術后 VTE 預防指南。在指南的指導下，VTE 發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，但仍常有發(fā)生，由 VTE 帶來的并發(fā)癥可嚴重延緩術后康復，降低患者生存質(zhì)量，增加死亡率。因此，骨科大手術圍手術期 VTE 防治對于骨科加速康復的實施顯得尤為重要。

1、VTE高風險的評估

VTE高風險評估一般推薦采用Caprini血栓風險因素評估量表，其基本涵蓋了住院患者可能發(fā)生VTE的所有危險因素，每個危險因素的評分為1~5分；包括年齡、性別、既往史、合并癥、手術類型和手術時間、創(chuàng)傷類型等45項，每項評分可累加。根據(jù)評分情況分為低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）及極高危（≥ 5分）4個等級（表1）。

2、VTE高風險的預防措施

骨科手術后 VTE 預防措施主要包括基本預防、物理預防、藥物預防，臨床上常聯(lián)合應用3種預防措施。

2.1 基本預防

基本預防措施包括：①手術操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷；②正確使用止血帶；③術后抬高患肢，促進靜脈回流；④注重預防靜脈血栓的知識宣教，指導早期康復鍛煉；⑤圍手術期適度補液，避免血液濃縮。骨科大手術患者應盡早下床活動，研究表明，術后 5d 未下床是骨科大手術術后發(fā)生 VTE 的高風險。

2.2 物理預防

物理預防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。①足底靜脈泵：通過脈沖氣體在短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使制動或者偏癱患者肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，進而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。②間歇充氣加壓裝置：通過加壓泵裝置從遠心端到近心端有序充盈產(chǎn)生的生理性機械引流效應加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血液淤滯，通過壓力誘導的纖維蛋白溶解系統(tǒng)改善高凝狀態(tài)，同時壓力本身也可以改善內(nèi)皮細胞功能紊亂。③梯度壓力彈力襪：通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量；適當?shù)闹鸺壖訅嚎筛纳旗o脈瓣功能，增加骨骼肌靜脈泵作用。

VTE 中、高危患者推薦物理預防與藥物預防措施聯(lián)合應用。單獨使用物理預防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者；待出血風險降低后，仍建議與藥物預防措施聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施。應用前應常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢 DVT 形成、PE發(fā)生或血栓性靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用的下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴重畸形等。

物理預防 VTE 啟動時間應盡早，入院排除禁忌后即可啟動。

2.3 藥物預防

我國現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制劑類、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物。

2.3.1 低分子肝素：常采用皮下注射的方式應用，可顯著降低骨科大手術后患者DVT與PE的發(fā)生率，且不增加出血風險。

2.3.2 磺達肝癸鈉：間接Ⅹa因子抑制劑，安全性與低分子肝素類似。

2.3.3 利伐沙班：直接Ⅹa因子抑制劑，口服應用方便，相較華法林而言，與藥物及食物相互作用少。

2.3.4 阿哌沙班：直接Ⅹa因子抑制劑。2.5mg，每日2次，口服；術后12~24 h（硬膜外腔導管拔除后5h）給藥。

2.3.5 維生素 K拮抗劑（華法林）：可降低 VTE風險，但有增加出血風險的趨勢。

2.4 藥物預防VTE啟動時間

骨科手術圍手術期 VTE 形成的高發(fā)期是術后24 h內(nèi)，故預防應盡早進行；而骨科大手術后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8h，術后出血趨于停止后應盡早進行抗凝。

2.5 藥物預防VTE持續(xù)時間

骨科手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后VTE 形成的危險性可持續(xù)3個月。對于骨科手術患者，藥物預防時間至少10~14 d，部分術式如全髖關節(jié)置換術患者建議延長至35d。

參考文獻：

國家衛(wèi)生健康委加速康復外科專家委員會骨科專家組，中國研究型醫(yī)院學會骨科加速康復專業(yè)委員會，中國康復技術轉(zhuǎn)化及促進會骨科加速康復專業(yè)委員會.骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識.《中華骨與關節(jié)外科雜志》2022,15(10):754-762

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