《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識》2022 ——VTE高風險的評估與預防措施
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靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病。VTE 包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PE)兩種類型,兩者相互關聯(lián),是 VTE 在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE 是發(fā)生率較高的術后并發(fā)癥,也是患者圍手術期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要因素之一。研究表明,即使在進行 VTE 預防后,歐美骨科 DVT 的 發(fā) 生 率 為 2.22%~3.29%,PE 發(fā) 生 率 為0.87%~1.99%;中國骨科DVT發(fā)生率為1.8%~2.9%。中華醫(yī)學會骨科分會 、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians, ACCP)及美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)分別制定了骨科手術后 VTE 預防指南。在指南的指導下,VTE 發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的下降趨勢,但仍常有發(fā)生,由 VTE 帶來的并發(fā)癥可嚴重延緩術后康復,降低患者生存質(zhì)量,增加死亡率。因此,骨科大手術圍手術期 VTE 防治對于骨科加速康復的實施顯得尤為重要。
1、VTE高風險的評估
VTE高風險評估一般推薦采用Caprini血栓風險因素評估量表,其基本涵蓋了住院患者可能發(fā)生VTE的所有危險因素,每個危險因素的評分為1~5分;包括年齡、性別、既往史、合并癥、手術類型和手術時間、創(chuàng)傷類型等45項,每項評分可累加。根據(jù)評分情況分為低危(0~1分)、中危(2分)、高危(3~4分)及極高危(≥ 5分)4個等級(表1)。
2、VTE高風險的預防措施
骨科手術后 VTE 預防措施主要包括基本預防、物理預防、藥物預防,臨床上常聯(lián)合應用3種預防措施。
2.1 基本預防
基本預防措施包括:①手術操作規(guī)范,減少靜脈內(nèi)膜損傷;②正確使用止血帶;③術后抬高患肢,促進靜脈回流;④注重預防靜脈血栓的知識宣教,指導早期康復鍛煉;⑤圍手術期適度補液,避免血液濃縮。骨科大手術患者應盡早下床活動,研究表明,術后 5d 未下床是骨科大手術術后發(fā)生 VTE 的高風險。
2.2 物理預防
物理預防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。①足底靜脈泵:通過脈沖氣體在短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式,使制動或者偏癱患者肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速,進而提高血流速度,改善肢體末端的供血不足,加快肢體水腫的消除。②間歇充氣加壓裝置:通過加壓泵裝置從遠心端到近心端有序充盈產(chǎn)生的生理性機械引流效應加快血液流動,促進靜脈血液和淋巴液的回流;逐級壓力治療可以改善血液淤滯,通過壓力誘導的纖維蛋白溶解系統(tǒng)改善高凝狀態(tài),同時壓力本身也可以改善內(nèi)皮細胞功能紊亂。③梯度壓力彈力襪:通過從足踝向腿部施加梯度壓力,促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈,增加深靜脈血流速度和血流量;適當?shù)闹鸺壖訅嚎筛纳旗o脈瓣功能,增加骨骼肌靜脈泵作用。
VTE 中、高危患者推薦物理預防與藥物預防措施聯(lián)合應用。單獨使用物理預防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者;待出血風險降低后,仍建議與藥物預防措施聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者,可在對側(cè)肢體實施。應用前應常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預防措施:①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫;②下肢 DVT 形成、PE發(fā)生或血栓性靜脈炎;③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用的下肢局部異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術);④下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病(糖尿病性等)及下肢嚴重畸形等。
物理預防 VTE 啟動時間應盡早,入院排除禁忌后即可啟動。
2.3 藥物預防
我國現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制劑類、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物。
2.3.1 低分子肝素:常采用皮下注射的方式應用,可顯著降低骨科大手術后患者DVT與PE的發(fā)生率,且不增加出血風險。
2.3.2 磺達肝癸鈉:間接Ⅹa因子抑制劑,安全性與低分子肝素類似。
2.3.3 利伐沙班:直接Ⅹa因子抑制劑,口服應用方便,相較華法林而言,與藥物及食物相互作用少。
2.3.4 阿哌沙班:直接Ⅹa因子抑制劑。2.5mg,每日2次,口服;術后12~24 h(硬膜外腔導管拔除后5h)給藥。
2.3.5 維生素 K拮抗劑(華法林):可降低 VTE風險,但有增加出血風險的趨勢。
2.4 藥物預防VTE啟動時間
骨科手術圍手術期 VTE 形成的高發(fā)期是術后24 h內(nèi),故預防應盡早進行;而骨科大手術后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8h,術后出血趨于停止后應盡早進行抗凝。
2.5 藥物預防VTE持續(xù)時間
骨科手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周,術后VTE 形成的危險性可持續(xù)3個月。對于骨科手術患者,藥物預防時間至少10~14 d,部分術式如全髖關節(jié)置換術患者建議延長至35d。
參考文獻:
國家衛(wèi)生健康委加速康復外科專家委員會骨科專家組,中國研究型醫(yī)院學會骨科加速康復專業(yè)委員會,中國康復技術轉(zhuǎn)化及促進會骨科加速康復專業(yè)委員會.骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識.《中華骨與關節(jié)外科雜志》2022,15(10):754-762
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