——原因常見(jiàn) 危險(xiǎn)致命

2006年轟動(dòng)整個(gè)中國(guó)醫(yī)學(xué)界有一則新聞，在北京某一個(gè)著名的醫(yī)學(xué)教授，他做了腰椎手術(shù)后下床活動(dòng)，突然倒地猝死，搶救無(wú)效。在2009年的7月法院判決北京某醫(yī)院的診療與這位患者的死亡是有因果關(guān)系的。那么他的導(dǎo)致的原因是什么？就是靜脈血栓栓塞癥。

什么叫VTE（Venous ThromboEmbolism）？，就是指的靜脈血栓栓塞癥。它包含了兩個(gè)疾病一個(gè)是DVT（deep Vein Thrombosis） 是指深靜脈血栓形成，還有一個(gè)就是PE（Pulmonary thromboembolism）就是指肺動(dòng)脈栓塞。

靜脈血栓栓塞癥，VTE是一種危及全球的疾病具有極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查顯示：在世界上每16秒就有一個(gè)人發(fā)生VTE，每37秒就有一個(gè)人因?yàn)閂TE而死亡。

上海市衛(wèi)生局對(duì)1987年到2009年間涉及醫(yī)療糾紛的269例猝死患者的尸檢病例進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心血管疾病是猝死導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的首要原因。其中以肺動(dòng)脈栓塞最為多見(jiàn)，大大超過(guò)了冠心病、心肌炎等常見(jiàn)心血管疾病。

隨著人口老齡化和疾病因素的影響，VTE發(fā)生率處于不斷攀升之中。2018年的一項(xiàng)全國(guó)性的研究表明共納入了分布于中國(guó)大陸省會(huì)城市和其他主要城市的九十家醫(yī)院10年間的近4,000萬(wàn)例的出院患者，進(jìn)行了數(shù)據(jù)調(diào)查。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2007-2016年在10年之間的VTE的發(fā)生率升高了5倍。怎么樣才會(huì)產(chǎn)生VTE？是各種原因?qū)е铝搜喊l(fā)生的凝結(jié)，從而形成了血栓，血管里的血液本來(lái)是奔騰不息的。為什么會(huì)發(fā)生血栓呢？從他的病因和病理生理來(lái)了解一下，講到病因：我們必然講到Virchow教授，他是現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)的奠基人，是個(gè)德國(guó)教授，出生在柏林，他在1840年提出血栓形成和血流減緩、管壁受損、血液高凝三個(gè)因素共同作用形成的血栓。這個(gè)理論一直沿用至今都是正確的，所以我們把它叫做Virchow三角。那么日常生活中跟這個(gè)Virchow三角有關(guān)系的有哪些病因呢？

比如講管壁受損方面，如怪事——我們看到一個(gè)足球運(yùn)動(dòng)員在球場(chǎng)上扭傷了腰，結(jié)果腿腫了，形成血栓了，這就由于他的血管在扭傷腰的過(guò)程中間靜脈受到損傷，所以形成了血栓。

比如燒傷的患者：表面皮膚上的這種靜脈，受到了這個(gè)熱損傷以后，表淺的靜脈可以看到里面立刻形成血栓，如果做外科手術(shù)的時(shí)候，我們不小心鉗夾了靜脈去分離的時(shí)候，那么血管靜脈受到損傷，手術(shù)以后這根靜脈就特別容易形成血栓。靜脈血管壁里面的內(nèi)皮細(xì)胞是靠靜脈的氧分，如果血液淤積在那里，那么就缺氧，缺氧以后靜脈壁受損，容易引起血栓，還有一些是靜脈曲張的病人，曲張靜脈本身靜脈壁就是受到破壞的，所以曲張靜脈的患者也很容易形成血栓，既往得過(guò)血栓的病人他的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行了大量的破壞。所以他的血栓發(fā)生率比正常人要高10-20倍。

那么哪些因素跟血流減緩相關(guān)呢？

比如講制動(dòng)，受了傷以后，我們要求趕快不能扭脖子扭腰，要制動(dòng)。手術(shù)以后特別是骨科手術(shù)要牽引、要固定。還有中國(guó)人有個(gè)習(xí)慣：就是生完孩子以后希望多在床上少動(dòng)。另外一部分是中風(fēng)患者癱瘓?jiān)诖矝](méi)法動(dòng)。這些患者都是深靜脈血栓形成的高危人群。

那么哪些因素跟血液高凝相關(guān)呢？比如高齡、高脂、肥胖、脫水、應(yīng)激、癌癥，特別是一些卵巢癌、肺癌等，它會(huì)引起血液高凝狀態(tài)，就特別容易形成血栓。有些年輕的中青年女性得血栓為什么？跟避孕藥有關(guān)。避孕藥就可以導(dǎo)致血液高凝形成血栓。

剛才一開(kāi)始介紹的那例患者——北京的某位教授，本身自己是教授，為什么做完腰椎手術(shù)就得血栓了呢？他在制動(dòng)，因?yàn)樽鐾暄凳中g(shù)要躺床上，那么血液在制動(dòng)的情況下不流動(dòng)、淤積所以管壁缺氧，然后他由于整個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。再加上他怕上廁所，怕在床上大小便，所以喝水比較少，長(zhǎng)期處于缺水狀態(tài)所以他得深靜脈血栓，有他的必然因素，更有他的偶然因素。

    那么血栓在這些因素的過(guò)程之中，形成以后。它在內(nèi)源性、外源性的作用之下，會(huì)引起一系列凝血瀑布，非常復(fù)雜。但是我們要知道的是：最后導(dǎo)致凝血酶原酶作用下，使得凝血酶原變成凝血酶，然后在凝血酶的作用下，由纖維蛋白原變成了纖維蛋白纖維蛋白。

可是我們形成血栓的最重要的鋼筋，那么鋼筋建立以后，纖維蛋白原上沾染了大量的血小板，然后網(wǎng)絡(luò)了很多的紅細(xì)胞、里面再有星星點(diǎn)點(diǎn)的白細(xì)胞，這就是血栓。

我們看一張掃描電鏡的圖，像蜘蛛網(wǎng)一樣，蜘蛛網(wǎng)上的灰塵就是血小板，蜘蛛網(wǎng)本身就是纖維蛋白、然后那個(gè)扁平狀的、紅色的那個(gè)就是血紅蛋白。中間樹(shù)突狀亮亮的就是白細(xì)胞。所以記住這張圖，也就記住了血栓到底是怎么回事。

深靜脈血栓形成以后，主要的危害是兩個(gè)。一個(gè)是肺栓塞（PE），它可以導(dǎo)致患者的死亡；還有一個(gè)就是下肢深靜脈血栓后的綜合征（PTS），那么怎么會(huì)引起肺栓塞的呢？我們知道肺部本身這個(gè)血管里面，這個(gè)血栓呆在原地不動(dòng)，是非常非常安全，但是由于血流的沖擊導(dǎo)致血栓脫落了，他會(huì)沿著下腔靜脈到右心房，再到右心室，最后堵住肺動(dòng)脈。

那么大家可以看到這個(gè)尸檢的報(bào)告：這個(gè)堵住的黑團(tuán)一團(tuán)一團(tuán)的，就是黑色的這個(gè)血栓，它把肺動(dòng)脈堵住了，就會(huì)導(dǎo)致患者的死亡。

深靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的概率不低，50%的人都會(huì)發(fā)生肺栓塞，不過(guò)致死性肺栓塞在這50%里面只有1/1,000，而比較隱蔽的是這1/1,000中間有80%的患者之前沒(méi)有任何癥狀，所以我們把它叫做沉寂的殺手。很多病人之前沒(méi)有出現(xiàn)任何的癥狀，然后突然發(fā)生肺栓塞，結(jié)果就來(lái)不及搶救死亡了。

除了肺栓塞以外呢，還會(huì)導(dǎo)致危害的是下肢深靜脈血栓后綜合征（PTS），在下肢靜里面是有瓣膜的，這樣使得血液只能從腳部向心臟流，而我站立的時(shí)候，靜脈血是很難倒過(guò)來(lái)流的，所以腿不會(huì)腫。但是一旦形成血栓，瓣膜破壞，站立的時(shí)候，血液在靜脈就會(huì)往下流所以說(shuō)得過(guò)深靜脈血栓的人，站著洗澡洗20分鐘他就腫了。還會(huì)長(zhǎng)時(shí)間引起，就引起了淺靜脈曲張。并且引起皮膚的改變：色素沉著、顏色發(fā)黑并且潰爛。老百姓給他取了一個(gè)非常好聽(tīng)的名字叫“老爛腳”，什么意思？老也治不好的爛腳。

由此可見(jiàn)，VTE的危害是非常大的，在住院患者中間發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)非常高。研究顯示

在外科住院患者中間有90%的人有VTE的風(fēng)險(xiǎn)，而且有高風(fēng)險(xiǎn)的占了50%。

令人遺憾的是：既然普遍存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，但是我國(guó)住院患者VTE預(yù)防率是非常非常低的，在總體人群中間僅有9%的住院患者接受了指南的預(yù)防方式。但真正嚴(yán)格按照這種方式每一步都做的，只有3.1% 而且中國(guó)住院患者VTE的預(yù)防率遠(yuǎn)低于國(guó)際水平。

因此加強(qiáng)VTE防治管理迫在眉睫，VTE是一種可控性疾病，我們只需要提高警惕、規(guī)范防治，就能避免大部分患者的發(fā)生。

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