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發(fā)布日期：2023-07-11

制定者：中國微循環(huán)學(xué)會

出處：血管與腔內(nèi)血管外科雜志.2023,9(7):769-777.

下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是血管外科常見疾病，輕者以下肢腫脹、疼痛和沉重等為表現(xiàn)，重者則表現(xiàn)為下肢經(jīng)久難愈的靜脈性潰瘍。然而，關(guān)于其診斷與腔內(nèi)治療，國內(nèi)尚缺少統(tǒng)一共識。國內(nèi)血管外科相關(guān)專家基于最新的臨床試驗結(jié)果、臨床指南與臨床經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，就下肢深靜脈PTS的流行病學(xué)、危險因素及其控制、診斷措施、治療流程、外科治療和隨訪措施等方面達(dá)成共識，為腔內(nèi)治療下肢深靜脈PTS的臨床實踐提供指導(dǎo)。

本共識的證據(jù)等級和推薦強度參考GRADE分類方法：

1.流行病學(xué)

1.1 下肢深靜脈PTS的定義

下肢深靜脈PTS一般是指下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)病史超過6個月且表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛、沉重、靜脈曲張、色素沉著甚至潰瘍等一系列慢性靜脈功能不全的臨床癥候群。下肢深靜脈PTS的主要病理生理學(xué)機(jī)制是活動后靜脈高壓，以靜脈回流障礙、靜脈反流、肌肉泵功能不全為主要原因，因此，臨床上針對下肢深靜脈PTS的治療主要從這3個方面著手。

1.2發(fā)病率

由于下肢深靜脈PTS評價標(biāo)準(zhǔn)、DVT患者選擇偏倚及研究時間段的不同，下肢深靜脈PTS確切發(fā)病率和患病率的報道差異較大，近段(胭靜脈及其以上)DVT 患者即使接受了規(guī)范的抗凝治療，治療后2年內(nèi)發(fā)生下肢深靜脈PTS的概率亦較高，為20%~50%。

推薦意見1:下肢深靜脈PTS定義為下肢DVT病史超過6個月且表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、沉重、靜脈曲張、色素沉著甚至潰瘍等一系列慢性靜脈功能不全的臨床癥候群(證據(jù)等級：B；推薦強度：Ⅱa)。

2. 危險因素及其控制

下肢深靜脈PTS是DVT中遠(yuǎn)期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防下肢深靜脈PTS的關(guān)鍵是預(yù)防DVT的發(fā)生和及時有效地治療急性DVT。根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，DVT患者的PTS易感因素主要包括不可控因素、可控因素和功能鍛煉。

2.1不可控因素

下肢深靜脈PTS的發(fā)生與DVT的累及范圍密切有關(guān)，DVT的累及范圍越廣泛，下肢深靜脈PTS的發(fā)生風(fēng)險越大，其中，髂股靜脈DVT和全肢型DVT患者發(fā)生下 肢深靜脈PTS風(fēng)險高，癥狀性DVT患者發(fā)生下肢深靜脈PTS的風(fēng)險高于無癥狀DVT患者。DVT癥狀持續(xù)至發(fā)病后1個月的患者也是下肢深靜脈PTS的高發(fā)人群。復(fù)發(fā)性DVT、糖尿病、慢性靜脈功能不全、男性及血液高凝等因素亦屬于下肢深靜脈PTS發(fā)生的不可控因素。

2.2可控因素

2.2.1抗凝時間

抗凝治療是DVT的基礎(chǔ)治療，對于急性期和亞急性 期DVT患者，抗凝治療不僅是降低DVT復(fù)發(fā)率、肺動脈 栓塞發(fā)生率及血栓蔓延率的關(guān)鍵，還是降低下肢深靜脈 PTS發(fā)生率的重要措施之一。

2.2.2抗凝藥物

華法林是經(jīng)典且常用的口服抗凝藥物，但由于頻繁的 監(jiān)測、劑量的調(diào)整以及一些食物對抗凝效應(yīng)的影響，其臨 床應(yīng)用效率受到限制。低分子量肝素不僅具有抗凝作用，還具有抗炎作用。

2.2.3 急性期減容

急性期減容措施主要包括系統(tǒng)性溶栓、導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、大腔導(dǎo)管抽吸和機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）。系統(tǒng)性溶栓的效率低，存在較大的出血風(fēng)險，目前已較少使用。

2.2.4 壓力治療

對于急性期DVT，壓力治療不僅可以改善患者下肢腫脹和疼痛的癥狀，還可以降低中遠(yuǎn)期下肢深靜脈PTS 的發(fā)生率。

2.3 功能鍛煉

輔以壓力治療的早期下床活動可以降低下肢深靜脈PTS的發(fā)生率，尤其是在醫(yī)療服務(wù)人員指導(dǎo)下的腓腸肌功能鍛煉。肥胖同樣是DVT患者發(fā)生下肢深靜脈PTS 的危險因素，因此，通過功能鍛煉控制體重有益于降低下肢深靜脈PTS的發(fā)生風(fēng)險。

推薦意見2：減少DVT的發(fā)生是預(yù)防下肢深靜脈PTS 的最有效措施。對于DVT患者，早期進(jìn)行規(guī)范、足量、足 療程的抗凝治療，盡早活動，壓力治療（適用于無壓力治 療禁忌證者），控制體重等均是降低下肢深靜脈PTS發(fā)生 率的重要措施，選擇性采用血栓清除術(shù)治療急性髂股靜脈 段血栓形成可降低下肢深靜脈PTS的發(fā)生率。（證據(jù)等級：A；推薦強度：Ⅰ）

3.診斷措施

3.1 臨床表現(xiàn)

靜脈間歇性跛行是下肢深靜脈PTS患者的主要臨床表現(xiàn)，癥狀主要包括活動后下肢疼痛、緊繃感、裂開感、沉重、疲憊或酸脹等不適，休息或者抬高下肢后癥狀緩解。臨床體征主要表現(xiàn)為下肢浮腫、皮膚顏色改變、色素沉著、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、脂肪皮膚硬化癥和潰瘍等。

3.2 下肢深靜脈PTS的評估與分級

下肢深靜脈PTS的診斷主要取決于患者的臨床表現(xiàn)和DVT病史，因此，其嚴(yán)重程度的分級也主要由患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度決定，主要評估系統(tǒng)包括Villalta評分系統(tǒng)、Ginsberg評分系統(tǒng)、Brandjes評分系統(tǒng)、Widmer分級、臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級和靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）系統(tǒng)，其中，以Villalta評分系統(tǒng)的應(yīng)用最多，與CEAP分級、VCSS系統(tǒng)應(yīng)用于下肢深靜脈PTS治療前后臨床療效的比較。

3.3 影像學(xué)診斷

目前尚無診斷下肢深靜脈 PTS 的血液學(xué)檢查，僅通過影像學(xué)輔助檢查對深靜脈病變累及范圍和狹窄閉塞程度進(jìn)行評估，并對下肢深靜脈 PTS 的后續(xù)治療提供指導(dǎo)。深靜脈彩色多普勒超聲檢查是靜脈疾病的首選診斷措施，也是腔內(nèi)介入治療的重要輔助技術(shù)，可以提高穿刺成功率，評估動態(tài)血流、流入道、管腔或支架通暢及下肢靜脈反流情況。

推薦意見3：采用Villalta評分系統(tǒng)評估下肢深靜脈PTS的臨床嚴(yán)重程度，結(jié)合CEAP分級和VCSS系統(tǒng)來比較治療前后的效果。臨床試驗推薦同時采用CIVIQ-20評分系統(tǒng)評估患者的生活質(zhì)量。術(shù)前深靜脈彩色多普勒超聲、CTV/MRV及靜脈造影檢查評估深靜脈病變的累及范圍。（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅱa）。

4.治療流程

4.1壓力治療

下肢深靜脈PTS治療的目的是緩解患者的臨床癥狀和體征，從而提高患者的生活質(zhì)量。壓力治療可以提高小腿腓腸肌的肌肉泵功能，縮小靜脈直徑，提高靜脈瓣膜功能，另外，壓力治療引發(fā)的并發(fā)癥較少，因此成為大部分下肢深靜脈PTS患者的主要治療方法。建議開始使用20~30 mmHg的壓力，若癥狀未得到改善，則將壓力增加至30~40 mmHg，甚至40~50 mmHg。越來越多的證據(jù)證實，對足部至膝下進(jìn)行壓力治療即可緩解下肢深靜脈 PTS癥狀。癥狀性下肢動脈閉塞性病變、充血性心力衰竭、皮膚過敏等患者禁用壓力治療。間歇性充氣加壓泵對中重度下肢深靜脈PTS同樣有效，有薈萃分析發(fā)現(xiàn)其治療中重度PTS的效果優(yōu)于彈力襪壓力治療。

4.2藥物治療

藥物治療并不能作為下肢深靜脈PTS 保守治療的主要方法，在改善臨床癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合方面，僅能用于壓力治療的補充或?qū)毫χ委煵荒苣褪艿幕颊撸幬镏饕ū讲⑦拎ㄏ愣顾氐牟菽鞠鹘浩?、地奧司明、微?；兓S酮類藥物）、糖蛋白類（舒洛地特）、皂苷類（七葉皂苷、馬栗種子提取物）及人工合成物（羥苯磺酸鈣）。

4.3 功能鍛煉

90%的下肢深靜脈血液回流是通過小腿腓腸肌的肌肉泵擠壓作用得到的，因此，通過鍛煉提高腓腸肌的肌肉泵功能可能是改善下肢深靜脈PTS癥狀的重要措施。應(yīng)避免久站，休息和睡覺時抬高下肢，另外，下肢應(yīng)該避免外傷及長時間、高溫度的浸泡。

4.4潰瘍管理

首先，排除惡性潰瘍的可能，對于有感染的潰瘍面，需要進(jìn)行清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，從而選擇合適的抗生素；其次，進(jìn)行清創(chuàng)后的潰瘍面處理，如水凝膠、銀離子敷料覆蓋和負(fù)壓封閉引流等；最后，對于潰瘍周圍的淺靜脈曲張和功能不全的交通支予以處理，對于創(chuàng)面較大、難以愈合的潰瘍，可以考慮植皮。

推薦意見4：下肢深靜脈PTS基礎(chǔ)治療的措施是壓力治療和藥物治療，其中，壓力治療適用于所有無禁忌證的下肢深靜脈PTS患者，而藥物治療作為壓力治療的補充，同時建議結(jié)合腓腸肌的肌肉泵功能鍛煉、控制體重及生活方式的調(diào)整。下肢潰瘍需要綜合采用創(chuàng)面護(hù)理、藥物治療及手術(shù)等處理方法。（證據(jù)等級：B；推薦強度：Ⅱa）。

5.外科治療

5.1手術(shù)指征

（1）癥狀嚴(yán)重程度是下肢深靜脈PTS手術(shù)指征評估的主要內(nèi)容，一般建議下肢深靜脈PTS癥狀嚴(yán)重程度為中度以上或癥狀嚴(yán)重影響了日常工作和生活的患者進(jìn)行手術(shù)；（2）需要評估患者對治療的意愿、有無抗凝治療禁忌證，以及患者對術(shù)后抗凝治療和隨訪的依從性；（3）影像學(xué)評估，評估流入道和流出道情況，尤其是股總靜脈以遠(yuǎn)的靜脈通暢情況，股靜脈和股深靜脈至少有一條健康的深靜脈。

5.2 手術(shù)方式

腔內(nèi)支架成形術(shù)是PTS外科干預(yù)的主要方法。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)主要包括下腔靜脈-雙股靜脈人工血管/自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、股股靜脈自體大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)（輔以股動靜脈瘺手術(shù)，即Palma-Dale術(shù)式）和股腘靜脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（Husni術(shù)式），由于開放性手術(shù)的創(chuàng)傷大，移植物通暢率低，因此，其目前僅作為腔內(nèi)支架成形術(shù)失敗患者最后的治療選擇

5.3 效果評估

術(shù)中支架擴(kuò)張后不同角度的造影可以了解支架內(nèi)血流通暢情況和側(cè)支顯影情況。術(shù)后需要評估臨床癥狀和體征的改善情況，并與術(shù)前評估結(jié)果進(jìn)行比較。 

5.4 術(shù)后管理

術(shù)后給予治療劑量的規(guī)范抗凝治療，住院期間給予低分子量肝素抗凝治療，出院后改為直接口服抗凝藥物或維生素K1拮抗劑，抗凝治療時間至少6個月；術(shù)后抗血小板治療未達(dá)成共識。術(shù)后繼續(xù)維持壓力治療，其方法與保守治療中的壓力治療方法一致；潰瘍?nèi)孕枰植刻幚恚粚τ陟o脈曲張，尤其是潰瘍周圍的靜脈曲張，一般建議于支架成形術(shù)后2~4周處理；術(shù)后需要盡早下床活動，避免久 站、久坐，同時注意減輕體重、進(jìn)行腓腸肌的肌肉泵功能 鍛煉及戒煙。 

推薦意見5：在外科干預(yù)措施中，腔內(nèi)支架成形術(shù)選擇性應(yīng)用于中重度PTS的治療；術(shù)后抗凝治療時間至少6個月，同時繼續(xù)進(jìn)行壓力治療、進(jìn)行腓腸肌肌肉泵功能鍛煉、控制體重及調(diào)整生活方式。（證據(jù)等級：B；推薦強度：Ⅱa）。

6.隨訪措施 

6.1 隨訪方式

術(shù)后進(jìn)行定期的門診隨訪，觀察術(shù)后次日下肢腫 脹、疼痛等不適是否緩解，若存在癥狀或體征的復(fù)發(fā)、加重，則盡快就診，排除支架內(nèi)血栓形成的可能。對于 無癥狀、體征復(fù)發(fā)或加重的患者，首次隨訪時間是術(shù)后2~4周，并于術(shù)后1、3、6、12個月對患者進(jìn)行髂股靜脈支架彩色多普勒超聲檢查，因為此段時期是支架內(nèi) 血栓形成的高峰期，對于彩色多普勒超聲檢查不確定或可疑支架內(nèi)存在異物的患者進(jìn)行下肢CTV或靜脈造影檢查；停止進(jìn)行抗凝治前，至少進(jìn)行過一次下肢CTV或靜脈造影檢查，了解支架內(nèi)通暢情況和支架的形態(tài)。

6.2 靜脈支架內(nèi)閉塞的處理

靜脈支架內(nèi)閉塞主要分為支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)慢性閉塞，前者通常發(fā)生于術(shù)后短期內(nèi)，多表現(xiàn)為術(shù)后臨 床癥狀和體征沒有改善，甚至以急性DVT的臨床表現(xiàn)為主，原因主要包括抗凝治療失敗、支架未完全覆蓋靶病變、支架塌陷或形態(tài)異常等，此時采取與腔內(nèi)治療急性DVT相同的方法，并采取CDT或PMT輔以球囊擴(kuò)張或支架植入； 后者的臨床表現(xiàn)類似于PTS，此時的腔內(nèi)治療方法雖然與腔內(nèi)治療PTS相同，但技術(shù)操作更復(fù)雜、更耗時，手術(shù)指征也參照腔內(nèi)治療PTS的手術(shù)指征，如癥狀的復(fù)發(fā)、加重、不能緩解等。

推薦意見6：PTS腔內(nèi)支架成形術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)律隨訪，包括通過體格檢查評估臨床效果，通過下肢的超聲、CTV或靜脈造影檢查明確支架通暢情況，建議對癥狀復(fù)發(fā)、加重或不能緩解的支架內(nèi)閉塞患者進(jìn)行二次干預(yù)。（證據(jù)等級：C；推薦強度：Ⅰ）。

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