腫瘤相關(guān)VTE的特點(diǎn)及處理要點(diǎn)
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1865年,法國(guó)醫(yī)生阿曼德·特魯索(Armand Trousseau)博士首先描述了不明原因的靜脈血栓栓塞(VTE)與腫瘤之間的關(guān)聯(lián),首次提出靜脈血栓栓塞癥的患者有可能存在隱匿性惡性癌癥的理論。此后引發(fā)了一百多年來臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤患者靜脈血栓的關(guān)注和研究[1]。
腫瘤相關(guān)VTE發(fā)生情況:
?4%~20%:腫瘤相關(guān)VTE的發(fā)病率為4%~20%[1];
?20%~30%:所有首次發(fā)生VTE患者中,20%~30%患者和腫瘤疾病相關(guān)[2];
?4~7倍:腫瘤患者VTE的發(fā)生率比非腫瘤患者高4~7倍,且呈逐年上升趨勢(shì)[3];
1.腫瘤相關(guān)VTE有什么特點(diǎn)?
1)臨床癥狀易出現(xiàn)交叉,增加診斷困難[1];
2)不明原因或特發(fā)性VTE需要排除隱匿起病的腫瘤[2];
3)對(duì)VTE事件的管控是改善腫瘤患者生存率的重要措施[2]。
2.腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的原則?
應(yīng)如何選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表?
1)由于內(nèi)外科疾病界限日趨模糊,CAPRINI 評(píng)分包含范圍更廣,臨床應(yīng)用更敏感;
2)遵循“就高不就低”原則,規(guī)避未確診的腫瘤患者PADUA評(píng)分偏低的問題[7-10];
3)遵循“動(dòng)態(tài)評(píng)分”原則,臨床癥狀有變化,活動(dòng)耐量有變化,手術(shù)狀態(tài)有變化,腫瘤是否還屬于活動(dòng)期來調(diào)整評(píng)分;
4)中心靜脈置管/PICC置管一定增加血栓風(fēng)險(xiǎn),腫瘤患者中心靜脈置管比例高,采用PADUA評(píng)分時(shí)應(yīng)注意這個(gè)問題。
3.腫瘤患者D二聚體升高應(yīng)如何理解?
1)D二聚體是陰性排除指標(biāo),沒有陽性預(yù)測(cè)功能[7-8];
2)可采用三倍正常值作為VTE的篩查標(biāo)準(zhǔn),但因?yàn)镈二聚體檢測(cè)方法有差異,不能以1500ng/ml作為用藥指導(dǎo)[8];
3)D二聚體半衰期為6小時(shí),持續(xù)增加說明存在持續(xù)凝血活化,或者和纖維蛋白負(fù)荷有關(guān)。如果現(xiàn)階段沒有腫瘤證據(jù),需要持續(xù)檢測(cè),每周兩次,仍居高不下,就要提高警惕[8];
4)D二聚體可以作為抗凝或溶栓治療監(jiān)測(cè)指標(biāo),如果下降到一定程度后不下降,需考慮其他合并因素。
4.低分子肝素在腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防和治療中的使用要點(diǎn)
1)腫瘤病人大多聯(lián)合用藥,肝腎功能可能有影響[12],口服藥物吸收曲線和健康人群存在差異,胃腸外給藥途徑相對(duì)更可靠[10-11];
2)用藥劑量按公斤體重?fù)Q算,注意極低體重患者使用中的出血風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,可考慮進(jìn)行物理預(yù)防代替[10];
3)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí),注意分區(qū)域皮下注射;
4)長(zhǎng)期抗凝過程中,可根據(jù)腫瘤來源(胃腸道/非胃腸道)確定后續(xù)抗凝方案(口服/胃腸外),但目前指南中并沒有根據(jù)腫瘤類型進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分;
5)初始治療三個(gè)月,三月后根據(jù)活動(dòng)性腫瘤誘因是否去除決定延長(zhǎng)抗凝方案。
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