大眾版 
專業(yè)版 腫瘤相關(guān)VTE的特點(diǎn)及處理要點(diǎn)
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
1865年，法國(guó)醫(yī)生阿曼德·特魯索（Armand Trousseau）博士首先描述了不明原因的靜脈血栓栓塞（VTE）與腫瘤之間的關(guān)聯(lián)，首次提出靜脈血栓栓塞癥的患者有可能存在隱匿性惡性癌癥的理論。此后引發(fā)了一百多年來臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤患者靜脈血栓的關(guān)注和研究[1]。
腫瘤相關(guān)VTE發(fā)生情況：
?4%~20%：腫瘤相關(guān)VTE的發(fā)病率為4%~20%[1]；
?20%~30%：所有首次發(fā)生VTE患者中，20%~30%患者和腫瘤疾病相關(guān)[2]；
?4~7倍：腫瘤患者VTE的發(fā)生率比非腫瘤患者高4~7倍，且呈逐年上升趨勢(shì)[3]；
1.腫瘤相關(guān)VTE有什么特點(diǎn)？
1）臨床癥狀易出現(xiàn)交叉，增加診斷困難[1]；
2）不明原因或特發(fā)性VTE需要排除隱匿起病的腫瘤[2]；
3）對(duì)VTE事件的管控是改善腫瘤患者生存率的重要措施[2]。
2.腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的原則？
應(yīng)如何選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表？
1）由于內(nèi)外科疾病界限日趨模糊，CAPRINI 評(píng)分包含范圍更廣，臨床應(yīng)用更敏感；
2）遵循“就高不就低”原則，規(guī)避未確診的腫瘤患者PADUA評(píng)分偏低的問題[7-10]；
3）遵循“動(dòng)態(tài)評(píng)分”原則，臨床癥狀有變化，活動(dòng)耐量有變化，手術(shù)狀態(tài)有變化，腫瘤是否還屬于活動(dòng)期來調(diào)整評(píng)分；
4）中心靜脈置管/PICC置管一定增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤患者中心靜脈置管比例高，采用PADUA評(píng)分時(shí)應(yīng)注意這個(gè)問題。
3.腫瘤患者D二聚體升高應(yīng)如何理解？
1）D二聚體是陰性排除指標(biāo)，沒有陽性預(yù)測(cè)功能[7-8]；
2）可采用三倍正常值作為VTE的篩查標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)镈二聚體檢測(cè)方法有差異，不能以1500ng/ml作為用藥指導(dǎo)[8]；
3）D二聚體半衰期為6小時(shí)，持續(xù)增加說明存在持續(xù)凝血活化，或者和纖維蛋白負(fù)荷有關(guān)。如果現(xiàn)階段沒有腫瘤證據(jù)，需要持續(xù)檢測(cè)，每周兩次，仍居高不下，就要提高警惕[8]；
4）D二聚體可以作為抗凝或溶栓治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如果下降到一定程度后不下降，需考慮其他合并因素。
4.低分子肝素在腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防和治療中的使用要點(diǎn)
1）腫瘤病人大多聯(lián)合用藥，肝腎功能可能有影響[12]，口服藥物吸收曲線和健康人群存在差異，胃腸外給藥途徑相對(duì)更可靠[10-11]；
2）用藥劑量按公斤體重?fù)Q算，注意極低體重患者使用中的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮進(jìn)行物理預(yù)防代替[10]；
3）長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)，注意分區(qū)域皮下注射；
4）長(zhǎng)期抗凝過程中，可根據(jù)腫瘤來源（胃腸道/非胃腸道）確定后續(xù)抗凝方案（口服/胃腸外），但目前指南中并沒有根據(jù)腫瘤類型進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分；
5）初始治療三個(gè)月，三月后根據(jù)活動(dòng)性腫瘤誘因是否去除決定延長(zhǎng)抗凝方案。
參考文獻(xiàn)：
[1]許啟霞. 最新國(guó)內(nèi)外腫瘤VTE指南解讀. 第三屆中國(guó)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治大會(huì). 2021.10.15.
[2]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤與血栓專家委員會(huì). 腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）[J]. 中國(guó)腫瘤臨床, 2019, 46(13): 653-660. doi: 10.3969
[3]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì). 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南2020. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2020.
[4]牛倩, 江虹. 腫瘤相關(guān)靜脈血栓的監(jiān)測(cè)進(jìn)展[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 39(10):739-742.
[5]門學(xué)千, 李賀明, 董茜, et al. 腫瘤內(nèi)科住院患者靜脈血栓危險(xiǎn)因素分析及現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2019(8).
[6]李錢玲, 甘秀妮, 李源, et al. Autar量表與Caprini評(píng)估模型對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成預(yù)測(cè)效果的對(duì)比研究[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2019(22).
[7]王群群, 翟振華, 周鑫. 惡性腫瘤患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防干預(yù)的效果觀察[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2018, 039(001):64-67.
[8]Thrombosis D V . Deep Venous Thrombosis (DVT)[M]// Encyclopedia of Trauma Care. Springer Berlin Heidelberg, 2015.
[9]Sun X , Shen L , Gu W , et al. [Functions of inflammatory factor in non-tumor deep venous thrombosis of lower extremity].[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2015, 95(8):598.
[10]王永剛, 史振宇, 符偉國(guó), et al. 利伐沙班和低分子肝素用于部分實(shí)體惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥抗凝的療效分析[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2018, 045(001):57-61.
[11]孔霞, 劉圓圓, 王秀美. 低分子肝素治療惡性腫瘤相關(guān)性血栓的進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 000(027):61-64.
[12]Toshimitsu, Sato, Masayoshi, et al. The Relation Deep Venous Thrombosis (DVT) to Malignant Tumor: The Factor of Prognosis[J]. Japanese Journal of Phlebology, 2018.
免責(zé)聲明：參考內(nèi)容和圖片來自網(wǎng)絡(luò)，不代新希望網(wǎng)站的觀點(diǎn)和立場(chǎng)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。
陜公網(wǎng)安備61010202000354