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沉默的殺手——VTE

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當(dāng)一根水管缺少日常清潔檢查，其中的水流雜質(zhì)增多、流速減慢，管道就容易生銹，時間久了可能就會堵塞。我們的血管也是如此，一旦形成血栓脫落并進入重要的血管例如肺動脈，就可能造成肺栓塞，導(dǎo)致低氧血癥、呼吸衰竭甚至猝死。

VTE是什么？

VTE即靜脈血栓栓塞癥，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的常見血管疾病，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

人體下肢血液回流主要是依賴腿部肌肉泵的作用，通過腿部肌肉的收縮以及靜脈瓣膜的單向閥門開關(guān)，促使下肢血液回流到心臟。

當(dāng)由于各種原因?qū)е孪轮顒訙p少時，血流就會減慢，下肢血液聚集而形成血栓，臨床上稱為下肢深靜脈血栓（DVT）。 

下肢深靜脈血栓形成后，因新生血栓容易脫離靜脈壁，隨血流進入右心室，加之右心室收縮，容易將其推入肺動脈，從而發(fā)生一系列的癥狀甚至導(dǎo)致猝死，臨床上稱之為肺栓塞（PE）。

前言

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥（TAVTE）是指惡性腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥（VTE），發(fā)病率為4%-20%。流行病學(xué)研究分析發(fā)現(xiàn)，在所有首次發(fā)生VTE的病例中，20%-30%和腫瘤相關(guān)。中國臨床腫瘤協(xié)會（CSCO）和美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）都將VTE列為導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。其嚴重性不言而喻，腫瘤科醫(yī)生、腫瘤患者和患者家屬都應(yīng)該重視VTE，關(guān)注了解相關(guān)知識，增強預(yù)防意識。

腫瘤科VTE發(fā)生現(xiàn)狀

VTE是腫瘤患者的重要并發(fā)癥之一，且其發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，一旦病情發(fā)展為肺栓塞時會直接影響患者生活質(zhì)量與長期預(yù)后。研究數(shù)據(jù)顯示，VTE的發(fā)生會導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險升高：

①腫瘤患者較非腫瘤患者VTE風(fēng)險升高4~7倍，VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險高3倍，腫瘤患者2年VTE累計發(fā)病率為0.8%~8.0%；

②腫瘤轉(zhuǎn)移患者較未轉(zhuǎn)移患者VTE的發(fā)病風(fēng)險增加3~14倍；

③住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險約為5.4%；

④接受化療的患者VTE發(fā)病的風(fēng)險增加7倍；

⑤在不同類型腫瘤中發(fā)生率從4%到20%不等，高發(fā)腫瘤為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌等。

⑥腫瘤合并VTE在6個月的死亡風(fēng)險為94%，而非腫瘤性疾病合并VTE在6個月的死亡風(fēng)險是29%，增加了約3倍。

腫瘤患者為何容易發(fā)生VTE

根據(jù)魏爾嘯三要素可知，任何引起血液瘀滯、血液高凝和血管壁損傷的因素都可以增加VTE發(fā)生風(fēng)險，而腫瘤患者可以誘發(fā)全部發(fā)病因素：

①腫瘤壓迫靜脈、臥床等可導(dǎo)致血液淤滯；

②腫瘤細胞自身、化療藥物、手術(shù)都可能引起血管內(nèi)皮損傷；

③腫瘤細胞直接釋放組織因子、炎癥細胞因子、黏蛋白等促凝物質(zhì)，影響血小板功能以及凝血級聯(lián)反應(yīng)，使得機體處于血液高凝狀態(tài)。

★腫瘤的發(fā)生已經(jīng)讓患者的身體承受了巨大的痛苦，并且診治費用也很高昂，如果在治療過程中又發(fā)生VTE，雪上加霜，患者的處境將更加艱難。對腫瘤科醫(yī)生來說也存在醫(yī)療風(fēng)險的隱患。

因此VTE預(yù)防對于減輕患者的身心和經(jīng)濟負擔(dān)，以及降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)都十分重要。

如何預(yù)防VTE呢？

①治療原發(fā)病可改善患者高凝狀態(tài)

對于住院患者，行VTE血栓風(fēng)險評估，高風(fēng)險人群如（活動性惡性腫瘤既往VTE、活動減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑需要臥床休息至少3個月、肥胖、急性感染、年齡≥70歲、正在進行激素治療、心力衰竭或呼吸衰竭、留置PICC、CVC、輸液港），排除機械預(yù)防禁忌癥及抗凝治療禁忌情況下，建議予以機械預(yù)防【足底靜脈泵（VFP）、梯度加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置(IPC）等】聯(lián)合藥物抗凝預(yù)防（如華法林、低分子肝素、利伐沙班）等。

②對于腫瘤患者來說，因需抗腫瘤治療，留置PICC導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港置入，也是VTE形成的危險因素，可以行機械預(yù)防【足底靜脈泵（VFP）、梯度加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置(IPC）等】聯(lián)合基礎(chǔ)預(yù)防來預(yù)防血栓形成。

1.避免置管肢體提重物、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等動作，避免留置導(dǎo)管肢體運動，減少導(dǎo)管對血管內(nèi)壁機械刺激。

2.PICC置管后，輸液及休息時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下手指屈伸運動、旋腕活動、屈肘運動、彈性握力球。

3.肘下置管的患者盡量減少肘關(guān)節(jié)的活動；肩關(guān)節(jié)可以保持日?；顒?，但應(yīng)避免角度過大的外展運動，如打羽毛球、游泳、拖地等；盡量減少雙手舉過頭頂?shù)膭幼鳌?/p>

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總結(jié)

由于人們不健康的生活方式、遺傳因素以及我國人口老齡化的加劇，腫瘤的發(fā)病率越來越高，隨之而來的腫瘤VTE發(fā)生率也在逐漸升高，VTE可導(dǎo)致腫瘤患者出血、血栓復(fù)發(fā)、死亡等，且腫瘤患者的VTE風(fēng)險貫穿全程，腫瘤VTE的發(fā)生會導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險升高，并且患者出院后仍然存在VTE風(fēng)險，而對腫瘤患者及時進行VTE風(fēng)險評估和早期預(yù)防，可以降低VTE的發(fā)生率和死亡率,更佳的風(fēng)險效益比和經(jīng)濟效益！

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