側(cè)記|兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進(jìn)展
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
由中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)主辦的“2022兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進(jìn)展”主題會(huì)議于近期順利舉行。
國(guó)內(nèi)外報(bào)道,兒童總體VTE發(fā)生率僅約0.07/10000~0.14/10000,但在住院兒童患者中,VTE 發(fā)生率可增加100~1000倍,高達(dá)58/10000人。
由于兒童VTE多表現(xiàn)為無(wú)癥狀血栓,更易出現(xiàn)漏診與誤診,真實(shí)數(shù)據(jù)可能更高。此外,臨床多缺乏兒童 VTE 的診療經(jīng)驗(yàn),目前國(guó)內(nèi)也缺少關(guān)于兒童VTE的臨床指南。從血管外科的角度,加強(qiáng)與兒科醫(yī)生的交流,拓展我國(guó)兒童VTE防治新思路、臨床新思維,推動(dòng)兒童VTE診治規(guī)范刻不容緩。
本期會(huì)議特邀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院符偉國(guó)教授擔(dān)任大會(huì)主席;中日友好醫(yī)院翟振國(guó)教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院趙渝教授、北京兒童醫(yī)院成偉教授擔(dān)任特邀嘉賓,圍繞兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進(jìn)展、從血管外科談醫(yī)院兒童VTE會(huì)診、兒童VTE臨床特征與兒童專(zhuān)科醫(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)等話(huà)題深入探討,全方位多角度分析兒童VTE診治現(xiàn)狀及臨床思路,為兒童VTE診治貢獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)。血管資訊特將會(huì)議精彩內(nèi)容進(jìn)行整理,歡迎閱讀!
開(kāi)場(chǎng)致辭
會(huì)議伊始,符偉國(guó)教授進(jìn)行開(kāi)場(chǎng)致辭。符偉國(guó)教授提到:靜脈血栓栓塞癥VTE嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康,全球越來(lái)越多臨床專(zhuān)家逐漸重視和關(guān)注VTE領(lǐng)域。抗凝是VTE的基礎(chǔ)治療,隨著藥物的研發(fā)的不斷的推進(jìn)和進(jìn)展,獲得了顯著的提高。目前以拜瑞妥為代表的新型口服抗凝藥已在臨床的各個(gè)領(lǐng)域,各個(gè)專(zhuān)科進(jìn)行廣泛的應(yīng)用,充分驗(yàn)證了其在成人的VTE領(lǐng)域的有效性和安全性。
今天我們將聚焦兒童群體,這一領(lǐng)域關(guān)注度低于成人,循證證據(jù)也相對(duì)薄弱。本次就兒童VTE的生理病理學(xué)特點(diǎn)、篩查評(píng)估事項(xiàng)、兒童VTE治療劑量等方面,共同探討經(jīng)驗(yàn)和思路。
學(xué)術(shù)環(huán)節(jié)
《兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進(jìn)展》
講者:翟振國(guó)教授
醫(yī)院:中日友好醫(yī)院
住院是兒童VTE發(fā)生的重要原因,且兒童VTE發(fā)生年齡分布呈現(xiàn)“雙峰現(xiàn)象”,即嬰兒期和青春期兒童VTE高發(fā)。國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示兒童VTE發(fā)生率呈上升趨勢(shì),與成人VTE不同,兒童VTE以繼發(fā)性為主,63%的VTE患兒至少伴一種慢性復(fù)雜疾病,中心靜脈置管(CVC)是兒童VTE的首要危險(xiǎn)因素。VTE嚴(yán)重危害兒童健康和預(yù)后,全因死亡率為10~15%,VTE相關(guān)死亡率為2%,血栓復(fù)發(fā)7~10%,血栓后綜合征為26%。僅30%兒童VTE有癥狀,且癥狀具有非特異性,易出現(xiàn)漏診、誤診,且目前缺乏權(quán)威且成熟的兒童VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,兒童VTE預(yù)防和篩查存在困難。影像學(xué)檢查在兒童VTE診斷中也存在多種局限性,難以確診兒童VTE。
治療方面,抗凝是兒童VTE治療的基本方案,但由于缺乏高級(jí)別大樣本臨床證據(jù),指南推薦和臨床應(yīng)用目前仍為傳統(tǒng)抗凝藥物,但兒童生理病理特點(diǎn)對(duì)抗凝精準(zhǔn)度要求更高,而傳統(tǒng)抗凝藥存在多重局限,長(zhǎng)期依從性難以保證。
新型抗凝藥物拜瑞妥在VTE治療領(lǐng)域的持續(xù)研究探索,兒童EINSTEIN-Jr III期研究,是一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽研究,樣本來(lái)源于20多個(gè)國(guó)家107所兒童醫(yī)院,500例0~17歲急性VTE患者,研究結(jié)果顯示:與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療相比,使用根據(jù)體重調(diào)整劑量的利伐沙班方案治療組兒童VTE復(fù)發(fā)率更低,且未發(fā)生大出血事件。拜瑞妥在兒童及成人中具有一致的療效和安全性。
EINSTEIN-Jr亞期CVC-VTE亞組分析,與標(biāo)準(zhǔn)抗凝相比,CVC-VTE患兒使用利伐沙班血栓負(fù)荷恢復(fù)正常的比例更高。
2022年3月8日,拜瑞妥兒童適應(yīng)癥已獲得NMPA批準(zhǔn),用于兒童VTE治療及預(yù)防復(fù)發(fā),是目前國(guó)內(nèi)首款擁有兒童VTE適應(yīng)癥的抗凝藥物,為兒童VTE診治帶來(lái)新思路。
《從血管外科談醫(yī)院兒童VTE會(huì)診》
講者:趙渝教授
醫(yī)院:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
趙渝教授帶來(lái)了兒童血管相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)診、會(huì)診病例,本次將病例分為:血管瘤、血管醫(yī)源性損傷和外傷相關(guān)血栓三個(gè)方面。
Case1:4歲男童,CT發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤,左側(cè)髂總髂外血管發(fā)育不佳,行腹主動(dòng)脈瘤切除人造血管移植術(shù),鑒于兒童血管較細(xì),使用了8mm人造血管移植吻合,術(shù)后隨訪康復(fù)情況佳,未影響生長(zhǎng)發(fā)育。
Case2:6歲男童,車(chē)禍傷后右頸內(nèi)動(dòng)脈瘤,切除動(dòng)脈瘤右頸外動(dòng)脈轉(zhuǎn)位替代頸內(nèi)動(dòng)脈。
Case3:4歲女童腘動(dòng)脈瘤,開(kāi)放手術(shù)分離切除動(dòng)脈瘤,選擇6mm肝素涂層內(nèi)支撐環(huán)人工血管移植
Case4:3歲女童,右頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,行瘤體切除,頸外靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)動(dòng)脈缺損。
Case5:2歲幼兒,試管嬰兒,為兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人,不明原因出現(xiàn)左腋脈假性動(dòng)脈瘤,考慮與牽拉有關(guān),開(kāi)放手術(shù)行端段吻合。
Case6:心臟術(shù)后、股動(dòng)脈抽血后假性動(dòng)脈瘤,往往都是由穿刺引起的,手術(shù)中需要多團(tuán)隊(duì)協(xié)作,且需更高技術(shù)和精細(xì)操作。
Case7:會(huì)診新生兒置管后血栓,行住院低分子抗凝。
以上動(dòng)脈瘤病例兒童出院若需抗栓治療,鑒于病例時(shí)間較久遠(yuǎn),都予阿司匹林。
Case8:14歲80斤女童左小骨骨折伴血栓,再次骨科手術(shù)前放置腔靜脈臨時(shí)濾器,術(shù)后使用低分子肝素,術(shù)后10天下腔靜脈濾器攔截左下肢脫落的血栓,由于不能溶栓,便繼續(xù)抗凝,調(diào)整濾器位置,使用了拜瑞妥10mg Bid抗凝,愛(ài)脈朗2片Bid消腫。拜瑞妥抗凝2周復(fù)查超聲,顯示下肢靜脈已無(wú)血栓,下腔靜脈內(nèi)血栓,下肢腫脹緩解,臨時(shí)濾器取出未見(jiàn)抓捕血栓,康復(fù)治療行拜瑞妥+愛(ài)脈朗3~6月。
趙渝教授個(gè)人體會(huì),兒童血管疾病少見(jiàn),醫(yī)源性占比有增加趨勢(shì),針對(duì)兒童血管疾病需使用個(gè)體化治療方式,動(dòng)脈行修補(bǔ)/重建術(shù)后以阿司匹林抗板治療為主,而兒童靜脈血栓以抗凝為主,早期使用低分子肝素,長(zhǎng)期使用口服拜瑞妥效果佳。
《兒童VTE臨床特征與兒童專(zhuān)科醫(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)》
講者:成偉教授
醫(yī)院:北京兒童醫(yī)院
成偉教授指出:血栓形成機(jī)制是出凝血平衡,若出現(xiàn)凝血酶生成增加、纖溶酶生成減弱,出凝血平衡被打破會(huì)導(dǎo)致血栓形成。新生兒、青春期是兒童VTE高發(fā)階段,且兒童VTE不是成人的縮小版。病因篩查是兒童VTE診治中頭等重要的,它將明確后續(xù)治療方向。病因可分為遺傳因素和獲得因素,獲得因素包括易栓疾病和易栓狀態(tài)。
通過(guò)流行病學(xué),成偉教授闡述了兒童VTE治療的必要性和意義,血栓患兒中遺傳性易栓癥比例較高,需要我們引起重視。北京兒童醫(yī)院近五年數(shù)據(jù)中,遺傳性易栓癥比例為9.4%(22/235例),在21例自發(fā)性VTE中占8例(38.1%),46%(108/235)為多因素,CVC因素占最多,達(dá)到了31.1%(73/235)。兒童VTE非獨(dú)立存在,常是某一疾病狀態(tài)的并發(fā)癥。診斷來(lái)自臨床、影像、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)三方面綜合做出,我們需要關(guān)注影像、試驗(yàn)選擇結(jié)果的判讀,需進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,開(kāi)展個(gè)體化治療策略制定,準(zhǔn)確及時(shí)的診斷治療有助于遠(yuǎn)期預(yù)后。
抗凝治療應(yīng)用原則為初始應(yīng)用快速起效,據(jù)臨床選擇UFH或LMWH,序貫華法林等。拜瑞妥兒童適應(yīng)癥的獲批對(duì)兒童VTE領(lǐng)域是一個(gè)福音,EINSTEIN-Jr研究提供了利伐沙班用藥劑量表,可根據(jù)公斤體重來(lái)開(kāi)具處方。
溶栓治療在兒科領(lǐng)域也是重要方式,尤其是針對(duì)大面積DVT、股青腫,組織纖溶酶原激活劑(tPA) 是兒科患者首選的藥物,建議同時(shí)使用低劑量UFH (10U/kg/h)。下腔靜脈濾器植入目前兒科經(jīng)驗(yàn)不足,因?yàn)槿狈和m應(yīng)的濾器。
成偉教授同時(shí)分享了罕見(jiàn)兒童病例:
Case1:為純合型PC缺乏爆發(fā)性紫癜。
Case2:為先天性AT缺乏。
Case3:為血栓風(fēng)暴病例,4歲男童以主訴“間斷頭疼、嘔吐20天,抽搐13天,左下肢腫脹1天”入院,后影像學(xué)顯示全身多發(fā)靜脈血栓,后續(xù)有曲折藥物治療史。病例四為易栓癥,雙下肢靜脈血栓,使用AngioJet吸栓和溶栓導(dǎo)管,術(shù)后應(yīng)用拜瑞妥20mg/Qd,持續(xù)用藥9個(gè)月,每三個(gè)月復(fù)查,左側(cè)髂總、股淺靜脈血栓消失,左側(cè)髂外少量血栓。
根據(jù)病例經(jīng)驗(yàn)提示,血栓專(zhuān)業(yè)診治需求逐漸增加,兒童出凝血生理病理特點(diǎn)與成人不同,診治難度大、風(fēng)險(xiǎn)大,目前數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)有限,診治需要建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。
討論環(huán)節(jié)
符偉國(guó)教授
對(duì)沒(méi)有癥狀的兒童的靜脈血栓或者PE的小孩,是否需要進(jìn)行抗凝治療?抗凝治療的選擇中有哪些注意事項(xiàng)?
翟振國(guó)教授
無(wú)論有無(wú)癥狀和沒(méi)有癥狀,只要是明確的DVT和PE都應(yīng)該進(jìn)行治療的,這一點(diǎn)是肯定的。比起治療更重要的是診斷方面,即我們需提高對(duì)兒童VTE診斷意識(shí),尤其是高危險(xiǎn)因素兒童,如院內(nèi)ICU患兒、中心靜脈置管患兒、惡性腫瘤患兒,都需要我們對(duì)兒童血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,目前沒(méi)有一個(gè)有限確切的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,我們可以參照成人模型制作,如患兒面臨著兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素的時(shí)候,就應(yīng)該根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低調(diào)整藥物劑量啟動(dòng)藥物預(yù)防。診斷方面漏診最大原因是癥狀被其他疾病癥狀掩蓋,所以需要加強(qiáng)病情觀察,盡早啟動(dòng)檢查。
符偉國(guó)教授
兒童哪些疾病并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高?如何處理較實(shí)用?
成偉教授
對(duì)于兒童血栓方面的病因,其實(shí)病因和誘因是兩個(gè)概念,病因是它的原發(fā)疾病,誘因是它的誘發(fā)因素。最常見(jiàn)病因是腫瘤引發(fā)的血液高凝狀態(tài),誘因如穿刺置管便可能導(dǎo)致血栓形成。目前我們也在研究常見(jiàn)不同類(lèi)型惡性腫瘤患兒發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)的差別。第二大病因則是遺傳性易栓癥,患兒缺乏抗凝血蛋白形成,若發(fā)生感染或經(jīng)受外傷,便可能血栓形成。另外腎病綜合征、免疫系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病也可能由高凝狀態(tài)出現(xiàn)血栓形成。此外,重癥的感染也會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。治療方面,我們?cè)簝?nèi)常用低分子肝素注射,出院基于依從性等方面考慮,會(huì)換成口服抗凝藥,尤其是利伐沙班的臨床應(yīng)用,給兒童VTE治療帶來(lái)了新的福音。
符偉國(guó)教授
北京兒童醫(yī)院會(huì)使用什么評(píng)分表來(lái)評(píng)估兒童VTE?
成偉教授
我們目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于兒童VTE的評(píng)估表,但以倪鑫院長(zhǎng)牽頭,正在制定院內(nèi)的VTE的防治體系,以及一些專(zhuān)家共識(shí),相信不久的將來(lái)便有完整方案呈現(xiàn)給大家。
符偉國(guó)教授
如果兒童有血栓栓塞性疾病,同時(shí)伴有出血風(fēng)險(xiǎn),如何進(jìn)行機(jī)械預(yù)防?
成偉教授
出血風(fēng)險(xiǎn)需要根據(jù)病因不同選擇不同方式。如血友病患兒,有專(zhuān)屬的評(píng)估治療方案。對(duì)于除血友病其他原因?qū)е鲁鲅?,需要補(bǔ)充血漿糾正凝血后,行抗凝治療。我們?cè)贗CU中會(huì)對(duì)年齡較大的孩子使用IPC間斷充氣加壓裝置機(jī)械預(yù)防,年齡偏小的孩子會(huì)使用定制彈力襪。
符偉國(guó)教授
患兒人工血管置換后,是否會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育,如身高增長(zhǎng)。
趙渝教授
人體十分神奇,我們自身血管的延伸度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象,置換人工血管后,并不會(huì)影響其他血管生長(zhǎng),兒童的血管再生能力也非常強(qiáng)。只要使用合適管腔,關(guān)于延伸度方面不用擔(dān)心。
符偉國(guó)教授
兒童患PE后,行腔內(nèi)治療或介入治療時(shí)需要注意什么?
成偉教授
若兒童無(wú)主觀癥狀,行抗凝治療便足夠了。若出現(xiàn)大塊肺栓塞,則需要相應(yīng)處理。如果是新鮮的大塊肺栓塞,會(huì)在抗凝和溶栓的基礎(chǔ)上行吸栓的治療;如果是他陳舊性血栓,血氧飽和度持續(xù)的走低,會(huì)考慮行增強(qiáng)CT,評(píng)估肺動(dòng)脈病變具體位置,結(jié)合孩子的癥狀、影像學(xué)檢查,來(lái)決定的是否需要行肺動(dòng)脈的開(kāi)通,球囊擴(kuò)張。
符偉國(guó)教授
有幸邀請(qǐng)楊濤教授來(lái)到直播間,有請(qǐng)楊主任進(jìn)行兒童VTE用藥層面的推薦。
楊濤教授
兒童VTE治療以抗凝為主,以前常用低分子肝素、普通肝素和華法林,大部分可根據(jù)成人劑量,基于兒童體重調(diào)整劑量,但對(duì)于新生兒或早產(chǎn)兒不足一個(gè)月,抗凝的劑量要比成人的高,我們會(huì)給予2mg/kg的低分子肝素,對(duì)于足月新生兒,給予1.7mg/kg。兒童的靜脈血栓往往可能會(huì)存在易栓癥的問(wèn)題,所以遺傳癥的篩查對(duì)于兒童的靜脈血栓非常的重要。對(duì)于抗心磷脂抗體綜合征兒童群體,往往發(fā)病較兇險(xiǎn),如果新型口服抗凝藥物效果不好,則還是需要長(zhǎng)期予華法林抗凝。總之,兒童的抗凝治療應(yīng)遵循個(gè)體化,治療期間需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。
符偉國(guó)教授
對(duì)患有腫瘤的患兒,抗凝藥物選擇有什么建議呢?
楊濤教授
以前我們使用注射低分子肝素,但耐受性、依從性差,現(xiàn)在我們開(kāi)始嘗試使用利伐沙班根據(jù)公斤體重進(jìn)行抗凝策略。
符偉國(guó)教授
對(duì)兒童的VTE的診斷以及評(píng)估,需要我們提高警惕。另一方面,我們需要對(duì)兒童VTE病因追溯,可能更有的放矢,提高治療療效。鑒于兒童治療依從性不好,所以抗凝治療需要緊密監(jiān)測(cè)。利伐沙班的臨床應(yīng)用確實(shí)給兒童VTE帶來(lái)了福音,相信今天的會(huì)議也能讓云端觀眾收獲滿(mǎn)滿(mǎn)。
會(huì)議總結(jié)
會(huì)議尾聲,符偉國(guó)教授總結(jié):對(duì)兒童VTE的診斷以及評(píng)估,需要我們提高警惕。另一方面,我們需要對(duì)兒童VTE病因追溯,做到更有的放矢,以提高治療療效。鑒于兒童治療依從性不好,所以抗凝治療需要緊密監(jiān)測(cè)。期待拜瑞妥的臨床獲批和應(yīng)用能夠給兒童VTE帶去新選擇,也希望今天的會(huì)議能夠使各位觀眾收獲滿(mǎn)滿(mǎn)。
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