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在 2022 第十七屆北京協(xié)和呼吸病學峰會上，來自北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科的彭敏教授圍繞 CHEST 2021 VTE 抗栓治療指南為我們做了精彩的專題報告。

2021 年底，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥（VTE）的抗栓治療：CHEST 指南第二次更新。該指南于 2012 年發(fā)表第九版（簡稱 AT9），于 2016 年進行第一次更新（曾經簡稱 AT10），此次對 AT9 進行了第二次更新。CHEST 指南的特點在于：是 VTE 指南，既包含肺栓塞又包含 DVT（深靜脈血栓）集中討論治療問題，不包括診斷。相比較而言，2019 年 ESC/ERS 指南討論的是急性肺栓塞，并且包括了診斷和治療。本次指南更新，針對 17 個 PICO 臨床 問題產生 29 條指南聲明，總結如下圖。

注：√ 新增 √ 修改 * 2012 年AT9 曾討論，但 2016 年 AT9 第一次更新沒有討論

初始治療

急性孤立性下肢遠端 DVT

1.急性孤立性下肢遠端 DVT 患者:

i. 無嚴重癥狀或進展風險，建議連續(xù) 2 周深靜脈影像檢查、優(yōu)于抗凝 (弱推薦 /中等證據)

ii.有嚴重癥狀或進展風險，建議抗凝治療、優(yōu)于連續(xù)監(jiān)測 (弱推薦 / 低等證據)

2.采用連續(xù)影像監(jiān)測的急性孤立性下肢遠端 DVT 患者：

i. 如果血栓無進展，則不進行抗凝治療 (強推薦 / 中等證據)

ii. 如果血栓進展、仍局限于遠端靜脈，則建議抗凝治療 (弱推薦 / 極低證據)

iii. 如果血栓延伸至近端靜脈，推薦抗凝治療 (強推薦 / 中等證據)

? 連續(xù)影像檢查指血管超聲，每周一次或癥狀惡化時復查，持續(xù) 2 周。是否抗凝應綜合考慮血栓進展風險、出血風險以及患者喜好。

亞段肺栓塞

3.亞段肺栓塞 (無更近端肺動脈受累) 并且無下肢近端 DVT

i. VTE 復發(fā)風險較低，建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療 (弱推薦 / 低級別證據)

ii. VTE 復發(fā)風險較高，建議抗凝治療，優(yōu)于臨床監(jiān)測 (弱推薦 / 低級別證據)

? 亞段肺栓塞患者應首先完善下肢深靜脈超聲。如果存在下肢近端 DVT，應抗凝治療。若下肢超聲陰性，考慮孤立亞段 PE（isolated subsegmental pulmonary embolism ，ISSPE）。

ISSPE 是否抗凝，需根據以下三方面內容進行決策：影像特征：CTPA 遠端肺動脈顯影良好，充盈缺損為多發(fā)、累及更近端的亞段血管、出現(xiàn)在多個層面及多投射位，充盈缺損被造影包繞非附壁血栓，以上特征提示血栓為真陽性，傾向于抗凝。臨床特征：患者有癥狀，臨床肺栓塞高度可能，d-dimer 升高無法用其他原因解釋， 患 COVID-19。傾向于抗凝。是否有 VTE 復發(fā)或進展風險: 住院或由于其他原因活動減少，活動性腫瘤， VTE 無可逆誘因，妊娠狀態(tài)，有以上因素傾向抗凝或者積極監(jiān)測。

無癥狀肺栓塞

4.偶然發(fā)現(xiàn)、無癥狀肺栓塞，建議抗凝起始治療和療程與有癥狀 PE 患者相同(弱推薦 / 中等證據)

? 本次建議與 2012 年 AT9 保持一致。2016 年 AT9 第一次更新未討論此問題。2019 ESC/ERS 急性肺栓塞診治指南建議「腫瘤患者偶然發(fā)現(xiàn) PE，如果：累及段或多更近端分支，累及多個亞段血管，或單個亞段受累伴有 DVT，則偶發(fā)性 PE 處理方式與有癥狀 PE 相同」。兩者均建議偶發(fā)性肺栓塞處理與有癥狀肺栓塞相同。但 2019 ESC/ERS 指南將患者限定為腫瘤患者，并增加了多個前提條件。

腦靜脈 / 靜脈竇血栓形成

5.對于腦靜脈 / 靜脈竇血栓形成患者，建議抗凝治療、至少 3 個月，優(yōu)于不抗凝 (強推薦 / 低等證據)（新增）

本條內容在 AT9 和 AT9 的 2016 年第一次更新中均未討論，為本次更新版本中新增內容。

急性下肢 DVT 溶栓/介入

6.急性下肢 DVT，建議僅用抗凝治療，而非介入治療 (溶栓、機械或藥物機械) (弱推薦 / 中等證據)

? 與 2016 年 AT9 第一次更新相同。ATTRACT 試驗報道，與僅接受抗凝治療相比，導管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的長期獲益極小，而導致總體大出血風險增加 2 倍以上。2016 年后，更多研究證據驗證了 AT9 第一次更新中的建議，本次更新延續(xù)之前觀點。

急性肺栓塞的溶栓治療

7.急性 PE 伴低血壓 (收縮壓

8.不伴低血壓的大多數(shù)急性 PE 患者，不建議全身溶栓治療 (強推薦，低級別證據)

9.某些急性 PE 患者，開始抗凝治療后病情惡化，尚未發(fā)生低血壓、且出血風險可接受，建議進行全身溶栓治療、優(yōu)于不溶栓 (弱推薦，低級別證據)

10.溶栓治療的急性 PE 患者，建議經外周靜脈進行全身溶栓治療、優(yōu)于導管直接溶栓 (CDT)(弱推薦，低級別證據)

? 急性 PE 的溶栓治療指征無變化，與 2016 年 AT9 第一次更新相同。其中溶栓指外周靜脈溶栓，而非導管直接溶栓。

2019 ESC/ERS 急性肺栓塞診治指南中，溶栓指征更為詳細：血流動力學不穩(wěn) / 高危 PE（心臟驟停、梗阻性休克、持續(xù)低血壓）。指南提出補救溶栓指征：血流動力學惡化的 PE 患者。

本次指南也提出,抗凝治療后、如果有以下病情惡化的證據，提示也應該考慮溶栓：心率進行性增加，收縮壓 (仍 > 90 mmHg)，頸靜脈壓升高，氣體交換惡化 ，休克表現(xiàn) (如皮膚濕冷, 尿量減少, 意識障礙），進行性右心功能不全 (UCG)， 心臟生物標志物增加。

急性肺栓塞的導管介入血栓清除治療

11.伴低血壓的急性 PE 患者，有以下情況:

i. 出血風險高

ii. 全身溶栓失敗

休克可能在全身溶栓起效前 (如數(shù)小時內) 導致死亡，如果有合適的專家和資源，建議導管介入血栓清除治療 (弱推薦，低級別證據)

下腔靜脈濾器

12.急性下肢 DVT 患者，在抗凝治療基礎上、反對使用下腔靜脈濾器 (強推薦，中等證據)

13.急性下肢近端 DVT 并且有抗凝禁忌癥患者，建議使用下腔靜脈濾器 (強推薦，中等證據)

? 與 2016 年 AT9 第一次更新相同。PREPIC2 研究顯示，對于正在行抗凝治療且具有 VTE 復發(fā)風險 PE 或 DVT 患者，放置 IVC 濾器 3 個月并不能減少 PE 復發(fā)、包括致命 PE 發(fā)生。本次更新仍對 IVC 濾器持保守態(tài)度，僅在有抗凝禁忌癥患者中推薦下腔靜脈濾器，并且后續(xù)開始抗凝治療，應立即取出 IVC 濾器。

初始治療場所

14.低危 PE 患者，我們建議門診治療、優(yōu)于住院治療，前提是可獲得藥物、能夠門診就診以及家庭環(huán)境足夠 (強推薦，低級別證據)（推薦級別）

? 醫(yī)療資源緊張的情況下，低危肺栓塞患者在門診進行治療具有現(xiàn)實意義，新型口服抗凝藥的應用使門診治療成為可能。門診治療需要謹慎選擇患者：低危肺栓塞，患者癥狀輕、無顯著的基礎病和合并癥、依從性好、家庭照顧好、有隨時就醫(yī)的條件，則可考慮。

VTE 治療期抗凝藥物選擇

15.對于 VTE (下肢 DVT 或 PE) 患者，治療階段 (前 3 個月) 抗凝治療推薦使用阿哌沙班、達比加群、艾多沙班或利伐沙班，優(yōu)于維生素 K 拮抗劑 (VKA) (強推薦，中等證據)（推薦級別）

與 2016 年 AT9 第一次更新相同，但增加推薦等級。新型口服抗凝藥 (DOAC) 與 VKA 相比，效果類似，總體出血風險尤其是顱內出血風險更低，但消化道出血風險略高。DOAC 具體藥物選擇無優(yōu)先順序。

腫瘤相關 VTE 的抗凝治療

16.合并腫瘤的急性 VTE 患者，初始抗凝和治療階段，推薦口服Xa 抑制劑(阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班)、優(yōu)于 LMWH(強推薦，中度證據) （修改）

? 本次指南更新對腫瘤相關 VTE 的抗凝治療做出較大修改。AT9 第一次更新推薦 LMWH 優(yōu)于 VKA 或 DOAC。根據近年來多個腫瘤相關 VTE 的 RCT 研究結果，本次指南更新中推薦 DOAC 優(yōu)于 LMWH，并且指出：「在患 CAT 的腸道惡性腫瘤患者中，艾多沙班和利伐沙班似乎與比 LMWH 胃腸道大出血風險更高, 而阿哌沙班無此差異。阿哌沙班或 LMWH 可能是胃腸道惡性腫瘤患者的首選方案」。

然而阿哌沙班和艾多沙班、利伐沙班等之間并無頭對頭研究，因此阿哌沙班在消化道出血風險方面的優(yōu)勢是否肯定，尚需進一步 RCT 研究或者真實世界研究來證實。

臨床實踐中，腫瘤相關 VTE 的抗凝治療選擇需要結合多方面因素進行綜合考慮，包括藥物有效性和安全性，藥物相互作用，腫瘤類型，腎功能情況，血栓負荷，出血風險，是否肥胖，合并使用抗血小板藥及衛(wèi)生經濟學等。對于病人個體而言，選擇 LMWH 或 DOAC 仍然需要具體問題具體分析。

抗磷脂抗體綜合征

17.確診抗磷脂抗體綜合征患者接受抗凝治療，建議調整劑量的 VKA(目標 INR 2.5)、優(yōu)于 DOAC (弱推薦，低等證據)（新增）

? 抗磷脂抗體綜合征為一種自身免疫性疾病，抗磷脂抗體的廣泛存在誘發(fā)血栓形成。該病血栓復發(fā)風險高，本次更新指南推薦患者無限期延長抗凝治療。根據現(xiàn)有臨床試驗證據，VKA 預防血栓復發(fā)方面優(yōu)于 DOAC，而出血風險相當，因而本次更新推薦使用調整劑量的 VKA 即華法林（目標 INR 2.5）。這個推薦與 2019 ESC/ERS 肺栓塞指南一致。

下肢淺靜脈血栓形成

18.下肢淺靜脈血栓 (SVT) 患者，如血栓進展為 DVT 或 PE 的風險增加，建議抗凝 45 天優(yōu)于不抗凝 (弱推薦，中等證據)

19.接受抗凝治療的 SVT 患者，建議磺達肝癸鈉 2.5 mg/天，優(yōu)于其他抗凝治療方案如 (預防或治療劑量) LMWH (弱推薦，低等證據)

20.對于拒絕或無法使用腸外抗凝治療的 SVT 患者，建議利伐沙班 10 mg/天，作為磺達肝癸鈉的合理替代方案 (弱推薦，低等證據)（新增）

? 下肢淺靜脈血栓在 2012 年 AT9 中有討論，2016 年 AT9 第一次更新當中未討論該問題。SVT 患者抗凝方案方面，首先應評估血栓進展為 DVT 或 PE 的風險。

血栓進展高危因素包括：廣泛 SVT、累及膝關節(jié)以上的 SVT 尤其是靠近隱股靜脈匯合處、癥狀嚴重、累及大隱靜脈、VTE 或 SVT 病史、癌癥、近期手術等。

高進展風險 SVT，建議磺達肝癸 2.5 mg qd 治療。這些內容與 2012 年 AT9 一致。在此基礎上，本次指南更新新增一條建議：無法腸外抗凝的 SVT 建議利伐沙班作為替代治療。

抗凝治療期療程

抗凝治療期療程

21.無禁忌癥的急性 VTE 患者，建議進行為期3 個月的抗凝治療 (強推薦，中等證據)

? 完成 3 個月的治療期，所有患者應進行評估決定是否序貫延展期治療。AT9 及 AT9 第一次更新對抗凝持續(xù)時間提出了一套復雜的建議，涉及多個治療階段的抗凝治療時間。本次指南更新在抗凝治療療程方面與既往指南相比并無實質性更新，僅將之前有關不同治療階段的多個建議進行精簡合并。

延展期治療

22.VTE 患者有重大一過性危險因素,建議不行延展期抗凝治療 (強推薦，中等證據)

23.VTE 患者有輕微一過性危險因素，建議不行延展期抗凝治療 (弱推薦，中等證據)

24.VTE 患者缺乏一過性誘因 (無誘因 VTE 或有持續(xù)性危險因素),建議使用 DOACs 進行延展期抗凝 (強推薦，中等證據)

25.VTE 患者缺乏一過性誘因 (無誘因 VTE 或有持續(xù)性危險因素)、無法接受 DOACs，建議使用 VKA 進行延展期抗凝治療(弱推薦，中等證據)

? 是否需要延展性治療，取決于患者 VTE 的誘因。并非所有無誘因的 VTE 都一定需要延展期抗凝治療。延長期抗凝需要綜合考慮 VTE 復發(fā)風險、出血風險以及患者偏好。接受延展期抗凝治療的患者需要定期評估風險獲益比。目前延長期抗凝的研究對 VTE 患者隨訪時間為 2 ~ 4 年，超出這個時間段之后繼續(xù)抗凝治療的風險獲益比仍不確定。

VTE 延展期治療：DOAC 減量

26.延展期抗凝，建議使用減量的阿哌沙班或利伐沙班，優(yōu)于足量 (弱推薦，極低級別證據) （新增）

? 減少劑量指阿哌沙班 2.5 mg bid、利伐沙班 10 mg qd。延展期抗凝是二級預防，更需平衡 VTE 復發(fā)風險和出血風險。此前 AT9 和 AT9 第一次更新并未討論延展期抗凝減量問題。

2019 年 ESC/ERS 指南對于延展抗凝 DOAC 劑量的問題做出類似建議：「非腫瘤患者 PE 后如決定延展口服抗凝治療，可在治療劑量抗凝 6 個月后，DOACs 減量 (阿哌沙班 2.5 mg bid, 利伐沙班 10 mg qd）」。但是該指南略有不同，限定人群在非腫瘤相關 VTE 患者中，且在治療性抗凝 6 個月后。

阿司匹林在 VTE 延展期的應用

27.延展期抗凝，建議使用減量 DOAC，優(yōu)于阿司匹林或不治療 (強推薦，低等證據) 并且建議利伐沙班而不是阿司匹林 (弱推薦，中等證據)（修改）

? 本次更新在此基礎上新增一條推薦意見直接比較利伐沙班與阿司匹林在延長期治療中的作用。利伐沙班是 DOAC 中唯一直接與阿司匹林比較用于 VTE 二級預防。其他幾種 DOAC 以及華法林也可用于 VTE 后的二級預防。

28.無誘因近端 DVT 或 PE 患者，停止抗凝治療且無阿司匹林禁忌癥，建議使用阿司匹林以預防VTE 復發(fā)，優(yōu)于不用藥(弱推薦，低等證據)

? 在預防 VTE 復發(fā)方面，阿司匹林不如抗凝治療。因此僅在 VTE 患者決定停止抗凝治療后推薦使用阿司匹林，對于預防 VTE 復發(fā)也有一定益處。當患者停止抗凝治療時，應重新評估阿司匹林的使用，因為開始抗凝治療時可能停止了患者本來使用的阿司匹林。2019 年歐洲指南建議拒絕或不耐受口服抗凝劑的患者，可以考慮使用阿司匹林或舒洛地特進行長期 VTE 預防。

VTE 并發(fā)癥

29.對于急性下肢 DVT 患者，我們建議不要常規(guī)使用加壓襪來預防血栓后綜合征 (PTS)(弱推薦，低級別證據)

綜上，2021 年 CHEST VTE 抗栓治療指南在 2012 年和 2016 年兩個版本上進行了完善和更新，內容涵蓋了 VTE 治療各個方面，包括初始治療、二級預防、血栓后并發(fā)癥等。

主要更新和修改點包括：腦靜脈/靜脈竇血栓抗凝治療，腫瘤相關 VTE 抗凝選擇，抗磷脂綜合征，DOAC 在下肢淺靜脈血栓中的應用，VTE 延展期使用減量 DOAC、優(yōu)于足量 DOAC 和阿司匹林，同時對抗凝治療時間提出了更為簡潔明了的推薦意見。

相較既往版本有了更多的中等級別證據支持，然而仍缺乏有高級別證據支持的推薦意見。未來仍然需要更多的循證醫(yī)學證據、來形成更為可靠的指南建議。臨床醫(yī)生需要在深刻理解指南基礎上，在臨床實踐中靈活應用，結合 VTE 患者具體情況給予規(guī)范化、個體化治療。

本文由王珞整理自彭敏教授的專題報告《CHEST 2021 VTE抗栓治療指南第二次更新解讀》

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