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慢性腎臟?。–KD）是指腎損傷或腎功能減退至少持續(xù)3個月，腎損傷是指病理學(xué)異常，可由腎活檢或影像學(xué)檢查證實。病因多樣，如糖尿病、藥物中毒、自身免疫性疾病、尿路梗阻、腎移植等。一般腎功能減退是指腎小球濾過率（GFR）下降，可通過血清肌酐公式來計算。腎臟病的進展通常會通過GFR進行分期，見圖1。

深靜脈血栓形成（DTV）是常見的周圍血管疾病，可能導(dǎo)致肺栓塞，DVT和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），會嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康?？鼓委熓荲TE患者的治療關(guān)鍵，而CKD患者較健康人群，其VTE的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及相關(guān)出血風(fēng)險會更高。因此抗凝藥物的合理使用顯得尤為重要。常用的抗凝藥物，見圖2。

可應(yīng)用于VTE合并CKD患者的抗凝藥物有哪些？

1 華法林：華法林是最常用的口服抗凝藥之一，因其代謝通過肝細胞色素P450（CYP450）酶，不依賴腎臟，所以一直是CKD患者，尤其是終末期腎病患者長期服用抗凝藥物的首選[1]。但因華法林在eGFR＜30的CKD患者中，平均血藥濃度是健康患者的1.6倍，半衰期延長了20%，出血風(fēng)險也高于非CKD患者。而且在抗凝過程中可能會并發(fā)較嚴重的華法林相關(guān)腎?。╓RN），WRN是過度抗凝引起的急性腎損傷，其發(fā)生率為非CKD患者的2倍，因此在應(yīng)用過程中，應(yīng)頻繁監(jiān)測INR、TTR和腎功能，并密切關(guān)注出血風(fēng)險。

2 直接口服抗凝藥物（DOACs）：DOACs 在起效、半衰期、藥物相互作用、出血風(fēng)險、實驗室監(jiān)測頻率等方面都較華法林有優(yōu)勢，因此對于輕至中度即eGFR≥30患者，DOACs可能更安全、方便。DOACs抑制Xa因子或凝血酶，因不同DOACs的代謝途徑及在腎臟的清除率不同，所以，合并CKD的VTE患者中，需個體化選用DOACs藥物及確定劑量[2]。

（1） DOACs。

（2） 利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、達比加群酯對于eGFR＞50的CKD合并VTE患者的抗凝治療，無需調(diào)整劑量；除達比加群酯對于eGFR＜30的患者禁用；利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班對于eGFR＜15的患者，為禁用。如擔(dān)心血藥濃度異常升高或降低，有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可進行藥物濃度檢測。艾多沙班較難被透析清除，因此不推薦用于透析患者。達比加群酯對于透析患者，因尚無合適的劑量推薦，對于已經(jīng)使用達比加群酯的患者，在透析后需要補充適當(dāng)劑量或換用其他抗凝藥物。

具體DOACs推薦劑量，見圖3。

3 胃腸外抗凝藥物

（1）普通肝素：普通肝素半衰期短，甚至在嚴重腎功能不全患者中，停藥后其抗凝效果也能在1~4 h內(nèi)快速消除。同時，普通肝素可以使用魚精蛋白快速拮抗。VTE合并CKD患者可使用普通肝素，但需根據(jù)APTT調(diào)整劑量。

（2） 低分子肝素：這類藥物主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄，不同分子量的LMWH在腎臟中的清除情況略有不同。隨著eGFR的下降，LMWH排泄減弱，可能在體內(nèi)蓄積，尤其在CKD4-5期患者中，因此需要監(jiān)測抗Xa因子活性。

（3） 阿加曲班：阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，能可逆地與凝血酶活性位點結(jié)合，其抗血栓作用不需要抗凝血酶Ⅲ輔助。主要用于CKD合并VTE患者在應(yīng)用肝素或LMWH過程中發(fā)生的血小板減少癥（HIT）的患者。且隨著eGFR越低，阿加曲班需要的劑量越小。

胃腸外抗凝藥物的推薦劑量和監(jiān)測措施，見圖4

4 對于透析患者，初始抗凝可選擇普通肝素、LMWH、低劑量利伐沙班、阿哌沙班；長期抗凝可選擇低劑量利伐沙班、低劑量阿哌沙班或華法林。

參考文獻

[1] 陳躍鑫,都麗萍,張麗新,等.靜脈血栓栓塞癥合并慢性腎臟疾病的抗凝治療微循環(huán)專家共識[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2021,7(1):1-13.

[2] Chong DT, Andreotti F, Verhamme P, et al. Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology on Strategies for Thrombotic and Bleeding Risk Management. Eur Cardio,2021,16:e23.

作者簡介

吳新安 合肥京東方醫(yī)院藥學(xué)科藥學(xué)科主任、博士、副主任藥師。醫(yī)院專家委員會委員，兼任安徽省醫(yī)院藥學(xué)專委會、安徽省執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會TDM藥師分會、臨床藥學(xué)分會、安徽省藥理學(xué)會TDM分會常委。主持國家、省級科研課題11項、研發(fā)非標(biāo)制劑11個、國家發(fā)明專利5項、軟件著作權(quán)4項。副主編專著2部，發(fā)表論文40多篇。

戎成婷 女，碩士，畢業(yè)于煙臺大學(xué)藥學(xué)院，現(xiàn)為合肥京東方醫(yī)院藥學(xué)科主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。

來源：《中國藥房》網(wǎng)絡(luò)版2022年第1期

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