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導(dǎo)語

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞血管而引起的一系列病癥，主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）[1]。任何引起血液淤滯、血液高凝和血管壁損傷的因素都可以增加 VTE 發(fā)生風(fēng)險。

在臨床中，骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、呼吸科、普外科、內(nèi)科等患者均為 VTE 的高發(fā)人群。那么，不同科室對 VTE 高?；颊呷绾芜M(jìn)行預(yù)防，對 VTE 患者如何規(guī)范化治療？讓我們一探究竟。

VTE 貫穿于各個科室，臨床表現(xiàn)有所不同

骨科：DVT 是骨創(chuàng)傷圍術(shù)期常見的一種并發(fā)癥，后果主要是肺栓塞和 DVT 后綜合征[2]。DVT 形成的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)（圖 1）。骨折患者長期臥床，下肢制動，靜脈血回流減慢，同時創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓。骨科大手術(shù)術(shù)中應(yīng)用止血帶、術(shù)中擠壓損傷、靜脈插管等均可造成靜脈損傷。臨床上多見于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折術(shù)后。

圖 1 DVT 形成的主要原因

腫瘤科：惡性腫瘤是引發(fā) VTE 最重要的危險因素，VTE 已成為腫瘤患者的第二大死因[3]。與非腫瘤患者相比，腫瘤患者 VTE 發(fā)生風(fēng)險增加 4～7 倍，高發(fā)腫瘤為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌等。多數(shù)腫瘤患者在最初的 3 個月內(nèi)發(fā)生 VTE 事件，6 個月時達(dá)到累計發(fā)生率的高峰[4]。

婦產(chǎn)科：VTE 是造成我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的間接原因中也位居首位[5]。由于靜脈血流停滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、高凝狀態(tài)等妊娠特點，妊娠人群的 VTE 發(fā)生風(fēng)險是非妊娠人群的 4～5 倍，VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險是非妊娠人群的 3～4 倍，我國產(chǎn)科 VTE 患者亟需早期預(yù)防和及時診治[6]。

呼吸科：急性肺栓塞是 VTE 最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式（圖 2），在心血管死亡原因中位列第 3，僅次于冠心病和卒中[7]。最新流行病學(xué)研究顯示，高危急性肺栓塞患者 30 天病死率達(dá) 22%，盡早給予最佳治療有望改善預(yù)后[8]。

圖 2 肺栓塞示意圖

普外科：根據(jù)中國的一項單中心對照研究，如果不預(yù)防一般性外科手術(shù)，DVT 的發(fā)生率為 6.1%， PE 為 1.4%。與 VTE 相關(guān)的危險因素主要包括患者個體相關(guān)因素（如年齡、肥胖、腫瘤及感染等）和手術(shù)操作相關(guān)因素（如手術(shù)時間、手術(shù)類型和手術(shù)方式等）[9]。

內(nèi)科：國際大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE 的患病率為 4.96%～14.90%[10]。如炎癥性腸?。↖BD）是一類慢性非特異性腸道炎癥疾病，其相關(guān)并發(fā)癥 VTE 是一類相對不常見，但可顯著增加 IBD 病死率的疾病。且中國 IBD 疾病人群合并 VTE 的風(fēng)險高于普通人群，中、重度疾病活動是 IBD 患者發(fā)生 VTE 的重要危險因素[11]。

不同科室 VTE 的防治

表 1 常用抗凝藥物用法用量表[17]

磺達(dá)肝癸鈉在防治 VTE 中的作用

降低患者手術(shù)后發(fā)生 VTE 事件及出血風(fēng)險

2007 年，發(fā)表在 Thrombosis Research 雜志的一項研究對全美 500 多家醫(yī)院，2003 年 1 月至 2005 年 3 月接受骨科手術(shù)后使用磺達(dá)肝癸鈉或其他三種抗凝藥物的 144,806 名患者進(jìn)行隨訪[21]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他三種抗凝藥物相比，磺達(dá)肝癸鈉患者發(fā)生 VTE 事件的比例顯著降低（1.5% vs. 2.3% vs. 2.1% vs. 4.2%）。而且，接受磺達(dá)肝癸鈉的的患者出血事件發(fā)生率、全因住院死亡率也顯著降低。

不會導(dǎo)致血小板減少癥抗體的形成，可作為 HIT 治療藥物

2017 年發(fā)表在 J Am Coll Cardiol 雜志的一項研究，旨在評估不同抗凝藥物治療 HIT 的安全性和有效性[22]。結(jié)果顯示，接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生 HIT 特異性并發(fā)癥（血栓栓塞事件、截肢、皮膚壞死）復(fù)合終點為 0%?；沁_(dá)肝癸鈉治療期間全因死亡率為 0.0%（表 2）。

表 2 不同抗凝藥物發(fā)生的 HIT 并發(fā)癥

對嚴(yán)重肝功能受損者，無需調(diào)整劑量

有研究者在觀察具有活性的肝臟組織中，磺達(dá)肝癸鈉濃度無明顯降低（圖 3），這表明其沒有發(fā)生肝臟代謝[23]。因此，對于嚴(yán)重肝功能受損患者，使用磺達(dá)肝癸鈉無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

圖 3 與不同年齡段人群活性肝臟組織共孵育的磺達(dá)肝癸鈉濃度隨時間變化曲線

小結(jié)

早期預(yù)防并選擇合適的抗凝藥物治療是降低 VTE 發(fā)病和病死的重要方式。對不同臨床科室患者進(jìn)行血栓預(yù)防或治療時，應(yīng)充分考慮患者發(fā)生血栓和大出血的利弊風(fēng)險，選擇合適的抗凝藥物。臨床研究表明，磺達(dá)肝癸鈉具有出血風(fēng)險小、生物利用度高、起效快（達(dá)峰時間 2 h）、半衰期長、不良反應(yīng)少等特點，獲得國內(nèi)外靜脈血栓預(yù)防和治療指南的一致推薦。

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