不同 VTE 患者,如何抗凝治療?一文搞定
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導(dǎo)語
靜脈血栓栓塞癥(VTE)是血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié),阻塞血管而引起的一系列病癥,主要包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PE)[1]。任何引起血液淤滯、血液高凝和血管壁損傷的因素都可以增加 VTE 發(fā)生風(fēng)險。
在臨床中,骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、呼吸科、普外科、內(nèi)科等患者均為 VTE 的高發(fā)人群。那么,不同科室對 VTE 高?;颊呷绾芜M(jìn)行預(yù)防,對 VTE 患者如何規(guī)范化治療?讓我們一探究竟。
VTE 貫穿于各個科室,臨床表現(xiàn)有所不同
骨科:DVT 是骨創(chuàng)傷圍術(shù)期常見的一種并發(fā)癥,后果主要是肺栓塞和 DVT 后綜合征[2]。DVT 形成的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)(圖 1)。骨折患者長期臥床,下肢制動,靜脈血回流減慢,同時創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài),容易發(fā)生血栓。骨科大手術(shù)術(shù)中應(yīng)用止血帶、術(shù)中擠壓損傷、靜脈插管等均可造成靜脈損傷。臨床上多見于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折術(shù)后。
圖 1 DVT 形成的主要原因
腫瘤科:惡性腫瘤是引發(fā) VTE 最重要的危險因素,VTE 已成為腫瘤患者的第二大死因[3]。與非腫瘤患者相比,腫瘤患者 VTE 發(fā)生風(fēng)險增加 4~7 倍,高發(fā)腫瘤為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌等。多數(shù)腫瘤患者在最初的 3 個月內(nèi)發(fā)生 VTE 事件,6 個月時達(dá)到累計發(fā)生率的高峰[4]。
婦產(chǎn)科:VTE 是造成我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,在導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的間接原因中也位居首位[5]。由于靜脈血流停滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、高凝狀態(tài)等妊娠特點,妊娠人群的 VTE 發(fā)生風(fēng)險是非妊娠人群的 4~5 倍,VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險是非妊娠人群的 3~4 倍,我國產(chǎn)科 VTE 患者亟需早期預(yù)防和及時診治[6]。
呼吸科:急性肺栓塞是 VTE 最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式(圖 2),在心血管死亡原因中位列第 3,僅次于冠心病和卒中[7]。最新流行病學(xué)研究顯示,高危急性肺栓塞患者 30 天病死率達(dá) 22%,盡早給予最佳治療有望改善預(yù)后[8]。
圖 2 肺栓塞示意圖
普外科:根據(jù)中國的一項單中心對照研究,如果不預(yù)防一般性外科手術(shù),DVT 的發(fā)生率為 6.1%, PE 為 1.4%。與 VTE 相關(guān)的危險因素主要包括患者個體相關(guān)因素(如年齡、肥胖、腫瘤及感染等)和手術(shù)操作相關(guān)因素(如手術(shù)時間、手術(shù)類型和手術(shù)方式等)[9]。
內(nèi)科:國際大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示,內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施,VTE 的患病率為 4.96%~14.90%[10]。如炎癥性腸?。↖BD)是一類慢性非特異性腸道炎癥疾病,其相關(guān)并發(fā)癥 VTE 是一類相對不常見,但可顯著增加 IBD 病死率的疾病。且中國 IBD 疾病人群合并 VTE 的風(fēng)險高于普通人群,中、重度疾病活動是 IBD 患者發(fā)生 VTE 的重要危險因素[11]。
不同科室 VTE 的防治
表 1 常用抗凝藥物用法用量表[17]
磺達(dá)肝癸鈉在防治 VTE 中的作用
降低患者手術(shù)后發(fā)生 VTE 事件及出血風(fēng)險
2007 年,發(fā)表在 Thrombosis Research 雜志的一項研究對全美 500 多家醫(yī)院,2003 年 1 月至 2005 年 3 月接受骨科手術(shù)后使用磺達(dá)肝癸鈉或其他三種抗凝藥物的 144,806 名患者進(jìn)行隨訪[21]。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與其他三種抗凝藥物相比,磺達(dá)肝癸鈉患者發(fā)生 VTE 事件的比例顯著降低(1.5% vs. 2.3% vs. 2.1% vs. 4.2%)。而且,接受磺達(dá)肝癸鈉的的患者出血事件發(fā)生率、全因住院死亡率也顯著降低。
不會導(dǎo)致血小板減少癥抗體的形成,可作為 HIT 治療藥物
2017 年發(fā)表在 J Am Coll Cardiol 雜志的一項研究,旨在評估不同抗凝藥物治療 HIT 的安全性和有效性[22]。結(jié)果顯示,接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生 HIT 特異性并發(fā)癥(血栓栓塞事件、截肢、皮膚壞死)復(fù)合終點為 0%?;沁_(dá)肝癸鈉治療期間全因死亡率為 0.0%(表 2)。
表 2 不同抗凝藥物發(fā)生的 HIT 并發(fā)癥
對嚴(yán)重肝功能受損者,無需調(diào)整劑量
有研究者在觀察具有活性的肝臟組織中,磺達(dá)肝癸鈉濃度無明顯降低(圖 3),這表明其沒有發(fā)生肝臟代謝[23]。因此,對于嚴(yán)重肝功能受損患者,使用磺達(dá)肝癸鈉無需進(jìn)行劑量調(diào)整。
圖 3 與不同年齡段人群活性肝臟組織共孵育的磺達(dá)肝癸鈉濃度隨時間變化曲線
小結(jié)
早期預(yù)防并選擇合適的抗凝藥物治療是降低 VTE 發(fā)病和病死的重要方式。對不同臨床科室患者進(jìn)行血栓預(yù)防或治療時,應(yīng)充分考慮患者發(fā)生血栓和大出血的利弊風(fēng)險,選擇合適的抗凝藥物。臨床研究表明,磺達(dá)肝癸鈉具有出血風(fēng)險小、生物利用度高、起效快(達(dá)峰時間 2 h)、半衰期長、不良反應(yīng)少等特點,獲得國內(nèi)外靜脈血栓預(yù)防和治療指南的一致推薦。
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