D-二聚體升高該如何解讀?這里的答案最全面!
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檢驗(yàn)科醫(yī)師的獨(dú)白:每逢D-二聚體升高的患者,內(nèi)心就會(huì)莫名緊張,患者是不是長(zhǎng)血栓啦?或者是肺栓塞?
臨床醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)囑:詳細(xì)詢問(wèn)病史,立即檢查下肢血管彩超、胸部增強(qiáng)CT等項(xiàng)目,以除外血栓等疾病。一旦證實(shí)醫(yī)師的假設(shè),抗凝和/或溶栓治療就馬上安排。
D-二聚體是什么?
D-二聚體是什么?其合成過(guò)程是怎樣的?
D-二聚體是纖維蛋白(俗稱:血凝塊)的降解產(chǎn)物,其在人體的合成途徑如下圖所示[1]。
D-二聚體有何特點(diǎn)?
D-二聚體是臨床常用的檢驗(yàn)指標(biāo),其數(shù)值上升常反映人體高凝、纖溶亢進(jìn)。D-二聚體的特異性低,某些生理和病理過(guò)程均會(huì)致其數(shù)值上升。具體如下:
生理:高齡、妊娠等。
隨著年齡增加,D-二聚體可呈現(xiàn)生理性增高。為降低D-二聚體在高齡人群中的假陽(yáng)性,美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)推薦“年齡校正的D-二聚體數(shù)值”用于該類人群,即患者年齡>50歲,D-二聚體的校正公式[2]:年齡(歲)*0.01,單位:mg/L,該公式的數(shù)值作為正常參考值上限。
此外,其他人群D-二聚體數(shù)值的正常上限推薦為0.5mg/L。
病理:血栓性疾病[深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、靜脈血栓栓塞(VTE)]、血管性疾病[急性主動(dòng)脈夾層(AAD)]、腫瘤、敗血癥等。
檢測(cè)D-二聚體便利、成本低,且數(shù)值正常的D-二聚體是排除DVT、PE的重要方法。所以,D-二聚體常用于臨床診療中。
升高的D-二聚體對(duì)臨床診治有何意義?
VTE、PE、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、燒傷、創(chuàng)傷、心腦血管疾?。ㄐ募」K?、主動(dòng)脈夾層、心房顫動(dòng)、缺血性腦卒中)、溶血、輸血反應(yīng)、溶栓治療等均可導(dǎo)致D-二聚體升高[3]。
收治D-二聚體升高的患者時(shí),應(yīng)想到上述原因。此外,需要辯證看待D-二聚體的臨床意義,合理安排相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。
導(dǎo)致D-二聚體升高的常見疾病
DIC
DIC的診斷可參考國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)發(fā)布的評(píng)分準(zhǔn)則(見表1),該準(zhǔn)則評(píng)分范圍為0-8分,得分≥5分的患者有DIC的可能。
表1 診斷DIC的評(píng)分準(zhǔn)則[4-5]
D-二聚體>500mg/L的患者可能存在DIC,且隨著病程進(jìn)展,D-二聚體將進(jìn)一步升高[6]。
VTE
升高的D-二聚體數(shù)值提示發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體數(shù)值≥正常值上限2倍的人群,其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是D-二聚體數(shù)值正常的3.5倍[7]。D-二聚體濃度>3000mg/L應(yīng)考慮VTE、AAD、腫瘤的可能[8]。
腫瘤
腫瘤的侵襲生長(zhǎng)可刺激凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致纖維蛋白的生成及后續(xù)被纖溶酶分解,進(jìn)而血液高凝、D-二聚體數(shù)值飆升。D-二聚體>20mg/L的患者,其確診為腫瘤的比例≥40%[9]。而且腫瘤與VTE關(guān)系密切,約1/3的VTE患者合并腫瘤。
PE
對(duì)于PE患者,使用肝素等抗凝治療后,D-二聚體數(shù)值可下降。若抗凝治療結(jié)束后,D-二聚體出現(xiàn)回升,應(yīng)警惕PE復(fù)發(fā)可能;年齡、合并癥、血栓位置等均是PE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[10]。D-二聚體的數(shù)值<0.5mg/L,可基本排除PE。
AAD
部分AAD患者的臨床表現(xiàn)不典型,有患者以腹痛、惡心、背痛為主訴就醫(yī)。D-二聚體診斷AAD的靈敏度高,AAD發(fā)病24h內(nèi)可參考D-二聚體的數(shù)值作出診斷。一般來(lái)說(shuō),AAD患者的D-二聚體水平明顯升高。但研究表明,D-二聚體因AAD患者的夾層情況、假腔狀態(tài)的差異,其數(shù)值天壤懸隔[11]。
D-二聚體的局限性
盡管D-二聚體對(duì)診斷VTE、PE、AAD等疾病具有參考價(jià)值,但其特異性低,可受到多個(gè)因素的干擾。高齡、妊娠、肝病、腎病、近期有手術(shù)史等均可導(dǎo)致D-二聚體濃度升高[12],辨別D-二聚體升高的原因充滿挑戰(zhàn)。
與此同時(shí),D-二聚體在臨床的診斷價(jià)值受到質(zhì)疑。如何科學(xué)、合理看待D-二聚體這個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)?筆者認(rèn)為詢問(wèn)病史、臨床查體特別重要,并建議篩查血管彩超、增強(qiáng)CT、心臟彩超、盆腔磁共振靜脈造影等醫(yī)學(xué)項(xiàng)目,以除外相關(guān)疾病。
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