久久婷香蕉视频欧美乱妇23p|亚洲一区在线观看视频网站|国产毛片汉责精品一区二区三区|黄色免费无码A级视频

檢驗(yàn)科醫(yī)師的獨(dú)白：每逢D-二聚體升高的患者，內(nèi)心就會(huì)莫名緊張，患者是不是長(zhǎng)血栓啦？或者是肺栓塞？

臨床醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)囑：詳細(xì)詢問(wèn)病史，立即檢查下肢血管彩超、胸部增強(qiáng)CT等項(xiàng)目，以除外血栓等疾病。一旦證實(shí)醫(yī)師的假設(shè)，抗凝和/或溶栓治療就馬上安排。

D-二聚體是什么？

D-二聚體是什么？其合成過(guò)程是怎樣的？

D-二聚體是纖維蛋白（俗稱：血凝塊）的降解產(chǎn)物，其在人體的合成途徑如下圖所示[1]。

D-二聚體有何特點(diǎn)？

D-二聚體是臨床常用的檢驗(yàn)指標(biāo)，其數(shù)值上升常反映人體高凝、纖溶亢進(jìn)。D-二聚體的特異性低，某些生理和病理過(guò)程均會(huì)致其數(shù)值上升。具體如下：

生理：高齡、妊娠等。

隨著年齡增加，D-二聚體可呈現(xiàn)生理性增高。為降低D-二聚體在高齡人群中的假陽(yáng)性，美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)推薦“年齡校正的D-二聚體數(shù)值”用于該類人群，即患者年齡＞50歲，D-二聚體的校正公式[2]：年齡（歲）*0.01，單位：mg/L，該公式的數(shù)值作為正常參考值上限。

此外，其他人群D-二聚體數(shù)值的正常上限推薦為0.5mg/L。

病理：血栓性疾病[深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、靜脈血栓栓塞（VTE）]、血管性疾病[急性主動(dòng)脈夾層（AAD）]、腫瘤、敗血癥等。

檢測(cè)D-二聚體便利、成本低，且數(shù)值正常的D-二聚體是排除DVT、PE的重要方法。所以，D-二聚體常用于臨床診療中。

升高的D-二聚體對(duì)臨床診治有何意義？

VTE、PE、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、燒傷、創(chuàng)傷、心腦血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、主動(dòng)脈夾層、心房顫動(dòng)、缺血性腦卒中）、溶血、輸血反應(yīng)、溶栓治療等均可導(dǎo)致D-二聚體升高[3]。

收治D-二聚體升高的患者時(shí)，應(yīng)想到上述原因。此外，需要辯證看待D-二聚體的臨床意義，合理安排相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。

導(dǎo)致D-二聚體升高的常見疾病

DIC

DIC的診斷可參考國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)發(fā)布的評(píng)分準(zhǔn)則（見表1），該準(zhǔn)則評(píng)分范圍為0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。

表1 診斷DIC的評(píng)分準(zhǔn)則[4-5]

D-二聚體＞500mg/L的患者可能存在DIC，且隨著病程進(jìn)展，D-二聚體將進(jìn)一步升高[6]。

VTE

升高的D-二聚體數(shù)值提示發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體數(shù)值≥正常值上限2倍的人群，其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是D-二聚體數(shù)值正常的3.5倍[7]。D-二聚體濃度＞3000mg/L應(yīng)考慮VTE、AAD、腫瘤的可能[8]。

腫瘤

腫瘤的侵襲生長(zhǎng)可刺激凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白的生成及后續(xù)被纖溶酶分解，進(jìn)而血液高凝、D-二聚體數(shù)值飆升。D-二聚體＞20mg/L的患者，其確診為腫瘤的比例≥40%[9]。而且腫瘤與VTE關(guān)系密切，約1/3的VTE患者合并腫瘤。

PE

對(duì)于PE患者，使用肝素等抗凝治療后，D-二聚體數(shù)值可下降。若抗凝治療結(jié)束后，D-二聚體出現(xiàn)回升，應(yīng)警惕PE復(fù)發(fā)可能；年齡、合并癥、血栓位置等均是PE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[10]。D-二聚體的數(shù)值＜0.5mg/L，可基本排除PE。

AAD

部分AAD患者的臨床表現(xiàn)不典型，有患者以腹痛、惡心、背痛為主訴就醫(yī)。D-二聚體診斷AAD的靈敏度高，AAD發(fā)病24h內(nèi)可參考D-二聚體的數(shù)值作出診斷。一般來(lái)說(shuō)，AAD患者的D-二聚體水平明顯升高。但研究表明，D-二聚體因AAD患者的夾層情況、假腔狀態(tài)的差異，其數(shù)值天壤懸隔[11]。

D-二聚體的局限性

盡管D-二聚體對(duì)診斷VTE、PE、AAD等疾病具有參考價(jià)值，但其特異性低，可受到多個(gè)因素的干擾。高齡、妊娠、肝病、腎病、近期有手術(shù)史等均可導(dǎo)致D-二聚體濃度升高[12]，辨別D-二聚體升高的原因充滿挑戰(zhàn)。

與此同時(shí)，D-二聚體在臨床的診斷價(jià)值受到質(zhì)疑。如何科學(xué)、合理看待D-二聚體這個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)？筆者認(rèn)為詢問(wèn)病史、臨床查體特別重要，并建議篩查血管彩超、增強(qiáng)CT、心臟彩超、盆腔磁共振靜脈造影等醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，以除外相關(guān)疾病。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Wu J, Fu Z, Liu G, Xu P, Xu J, Jia X. Clinical significance of plasma D-dimer in ovarian cancer: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Jun;96(25):e7062.

[2]Iwuji K, Almekdash H, Nugent KM, Islam E, Hyde B, Kopel J, Opiegbe A, Appiah D.Age-Adjusted D-Dimer in the Prediction of Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. J Prim Care Community Health. 2021 Jan-Dec;12:21501327211054996.

[3]Olson JD. D-dimer: An Overview of Hemostasis and Fibrinolysis, Assays, and Clinical Applications. Adv Clin Chem. 2015;69:1-46.

[4]C.H. Toh, W.K. Hoots, on behalf of the SSC on Disseminated Intravascular Coagulation of the ISTH, The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview., J. Thromb. Haemost. 5 (2007) 604–606.

[5]M.W. Angstwurm, C.E. Dempfle, M. Spannagl, New disseminated intravascular coagulation score: a useful tool to predict mortality in comparison with Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Logistic Organ Dysfunction scores, Crit. Care Med. 34 (2006) 314–320.

[6]楊敏. D-二聚體測(cè)定的影響因素及臨床意義[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2013, 10(33):2.

[7]Cohen AT, Spiro TE, Spyropoulos AC, Desanctis YH, Homering M, Buller HR et al (2014) D-Dimer as a predictor of venous thromboembolism in acutely ill, hospitalized patients: a subanalysis of the randomized controlled MAGELLAN trial. J Thromb Haemost 12(4):479–487.

[8]Ohara T, Farhoudi M, Bang OY, Koga M, Demchuk AM. The emerging value of serum D-dimer measurement in the work-up and management of ischemic stroke. Int J Stroke. 2020 Feb;15(2):122-131.

[9]Schutte T, Thijs A, Smulders YM. Never ignore extremely elevated d-dimer levels: they are specifific for serious illness. Neth J Med 2016;74: 443-8.

[10]An J, Sun B, Ji Y, Zhang Z, Zhai Z, Wang C. d-dimer is a predictor of clot resolution in patients with pulmonary thromboembolism: A retrospective cohort study. Clin Respir J. 2020 Jun;14(6):549-556.

[11]Itagaki R, Kimura N, Mieno M, Hori D, Itoh S, Akiyoshi K, Yuri K, Tanno K, Kawahito K, Yamaguchi A. Characteristics and Treatment Outcomes of Acute Type A Aortic Dissection With Elevated D-Dimer Concentration. J Am Heart Assoc. 2018 Jul 9;7(14):e009144.

[12]“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(08):827-836.

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道